Грыжи живота: патогенез, клиника, диагностика, лечение

Клиника, диагностика грыж живота

Опухолевидное выпячивание под кожей, безболезненное при пальпации, в положение на спине вправляются в брюшную полость, а в вертикальном положении появляется снова. Если содержимое грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, говорят о свободной или вправимой грыже.

В начальных стадиях образования грыжи диагностическое значение имеет симптом «кашлевого толчка». Исследуемый пальцем определяет толчок грыжевого мешка в паховом канале, пупочном кольце.

Иногда при грыжах проводят рентгеновское исследование с барием (ирригоскопия), при подозрении на скользящую грыжу (когда в грыжевом мешке мочевой пузырь) – цистографию, УЗИ.

Больные могут жаловаться на боли в области грыжи при ходьбе, кашле, тяжелой физической работе. При смещении в грыжевой мешок петель толстого кишечника возникает клиническая картина хронической кишечной непроходимости: боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, запоры. При смещении в мешок мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания.

Дифференциальная диагностика грыж с новообразованиями, воспалением лимфоузлов.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика возможна во время операции. Для диафрагмальных грыж хар-ны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы: боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клеткн, синдром кишечной непроходимости с рвотой, дисфагией, иногда кровотечение в области пищевода сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. При перкуссии гр. клетки в нижних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, если грыжевое содержимое – петли кишечника, заполненные газом или притуплениее, если содержимое грыжи плотное и не содержит газа.

При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, приглушенность сердечных тонов, но наличие перистальтических шумов, шума плеска. Хар-на изменчивость результатов перкуссии и аускультации при изменении положения тела б-го.

Лечение грыж живота, принципы консервативного и оперативного лечения:

При эмбриональной грыже, грыже пупочного канатика делают операцию в первые часы после рождения ребенка.

У детей грыжи лечат консервативно – наложением лейкопластыря, повязки на пупочное кольцо. Оперируют пупочные, паховомошоночные грыжи при прогрессивном увеличении.

У взрослых проводят в плановом порядке грыжесечение – иссекают грыжевой мешок, вправляют внутренности, осуществляют пластику апоневроза с образованием дубликатуры.

Если у б-ных грыжи больших размеров показана предоперационная подготовка, которая заключается во временном вправлении внутренностей и удержании их в брюшной полости при помощи груза или повязки.

При больших размерах грыж проводят пластику капроновыми сетками.

Итак: лечение неосложненных грыж плановая операция – грыжесечение (герниатомия)

2 Осложнение грыжи (ущемление, копростаз, воспаление грыжи)

Ущемление – сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах при повышении внутрибрюшного давления.

Клиника: внезапные боли в области грыжи или в животе, увеличение грыжевого выпячивания, невозможность вправления его в брюшную полость.

Постепенно развивается ОКН с симптомами: боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка кала, газов. При ущемлении сальника возникает только рвота рефлекторного хар-ра; мочевого пузыря – частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель появляются признаки тяжелой интоксикации организма: сухой обложенный язык, напряженный, вздутый, резко болезненный живот, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия. В поздних стадиях разлитой перитонит.

Насильственное или самостоятельное вправление ущемленной грыжи,

вправление ее во время операции может вызывать следующие осложнения:

– повреждения грыжевого содержимого с развитием перитонита и внутреннего кровотечения

– вправление некротически измененного грыжевого содержимого с развитием перитонита

– мнимое вправление – вправление грыжевого содержимого с грыжевым мешком и с сохраненными ущемляющими воротами либо отрыв ущемляющих грыжевых ворот, грыжевого мешка, прилежащей париетальной брюшины и вправление в месте с ущемленным грыжевым содержимым

– хроническая спаечная кишечная непроходимость

1) уложить и успокоить б-го

3) запретить есть и пить

4) грыжи не вправлять: не вводить обезболивающие!

5) госпитализация в хирургический стационар, лежа на носилках

Лечение

Экстренная операция под общим наркозом – во время операции после разреза кожи, вскрывают грыжевой мешок, осматривают ущемленные органы, устанавливают их жизнеспособность и только потом рассекают ущемляющее кольцо.

При воспалении грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. При некрозе кишки – резекция, соединяют ее «бок в бок», «конец в конец». Операцию заканчивают с дополнительным дренированием или выведением стомы (колостомы, илеостомы, цекостомы).

В послеоперационном периоде:

– обезболивание (анальгетики, перидуральная анестезия и т.д.)

– дезинтоксикационная терапия (детоксикация + инфузионная терапия)

– антибактериальная терапия (антибиотики в/венно, в/мышечно, эндолимфатически, в брюшную полость)

3 Уход и наблюдение за б-ными в послеоперационом периоде:

а) транспортировка из операционного зала на каталке под наблюдением сестры-анестезистки

б) постовая м/с готовит: постель, пузырь со льдом, мешочек с грузом, лоток, клеенку, б-ного укладывает без подушки на 2 часа. В последующем положение Фовлера

в) на рану холод, груз, удлиняют дренажи

г) следить за PS, t°, АД, ЧД, цветом кожи, обращают внимание на жалобы

д) питание б-ного:

1 сутки – голод, не поить, губы смачивать

2 сутки – голод, поить

3 сутки – 0 стол

4 сутки – 1а стол

е) уход за раной, ЦВК дренажами, введение лекарств в микроирригаторы

ж) профилактика послеоперационных осложнений:

– со стороны раны

з) выполнять все назначения врача по уходу и лечению б-ного

|следующая лекция ==>
Глаголы 3 группы в imparfait|Установка с помощью SparkIV

Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 533 | Нарушение авторских прав

Классификация грыж

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологи­ческим и клиническим признакам.

По локализации – различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Значительно реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, по­ясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж – это паховые и пупоч­ные.

Большую группу составляют так называемые послеоперацион­ные грыжи (hernia postoperativae), возникающие в области после­операционных рубцов у больных, которые перенесли лапаротомию. Повторно возникающие грыжи у больных, которым ранее выпол­нялась операция по поводу этой же грыжи, носят название реци­дивных (hernia recidiva).

По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образую­щиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюш­ной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis).

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущем­ленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в гры­жевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущем­ленных органах брюшной полости и может привести в их омертв­лению.

Этиология и патогенез грыж живота

Причины развития грыж разделяются на местные и общие. Ме­стные причины образования грыж связаны с анатомическими осо­бенностями строения брюшной стенки на отдельных участках ко­торой создаются благоприятные условия для образования выпя­чивания брюшины с последующим образованием грыжевого меш­ка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаютсяв особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых “слабых” местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж яв­ляется нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодейство­вать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых” мест, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при под­нятии тяжестей, кашле, родах и т.п. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельнос­ти системы стенки живота – внутрибрюшинное давление и образование грыжи. Общие факторы образования грыж принято де­лить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагаю­щим факторам относят особенности конституции человека. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие. К конституционным факторам следует отнести изменения в брюш­ной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощени­ем. Производящими являются факторы, способствующие повыше­нию внутрибрюшинного давления или его резким колебаниям, на­пример, тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хро­нических заболеваниях легких, продолжительные запоры и др.

Поэтому, начиная обследовать больного с грыжей, прежде все­го следует обратить внимание на наличие предрасполагающих и производящих факторов (паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом сложения, для которых харак­терно “анатомическое неустройство” паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, более латеральное от-хождение внутренней косой мышцы от паховой связки, широкие паховые кольца); слабое развитие или ожирение; тяжелый физи­ческий труд, так как усиленное длительное напряжение брюшной стенки вызывает значительное давление в наиболее “слабых мес­тах”. Важны анамнестические данные о травмах живота, ранени­ях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти данные позволяют предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости.

В связи с тем, что заболевание наиболее часто начинается с бо­левых ощущений в области развивающейся грыжи с последующим появлением грыжевого выпячивания, обследуя больного следует обратить внимание на эти признаки. Надо выяснить характер бо­лей, их локализацию, обратить внимание на то, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыже­вое выпячивание.

Осмотр больного должен производиться как в положении стоя, так и в горизонтальном положении, при этом необходимо обна­жить нижнюю часть грудной клетки, весь живот и верхнюю часть обоих бёдер. Больной натуживается, кашляет и при этом можно определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается их наиболь­ший размер. Затем следует пропальпировать отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Одно­временно проводится пальпация и перкуссия грыжевого выпячи­вания, что позволяет определить характер грыжевого содержимо­го (кишечные петли, заполненные газом, кишечные петли при ус­ловиях калового застоя, перистальтика кишечных петель и т.д.

Читайте также:  Упражнения для грудных мышц: правильная техника выполнения

Грыжевое выпячивание при невправимой грыже не исчезает и почти не изменяется по конфигурации и в горизонтальном поло­жении больного. При надавливании грыжа также не вправляется в брюшную полость.

Грыжи живота: патогенез, клиника, диагностика, лечение

В начальных стадиях развития грыжи типичных симптомов, характерных для данной локализации, как правило, не бывает. Постепенно появляются симптомы, связанные главным образом с физическим напряжением. Больной ощущает небольшие тянущие боли, покалывания в области грыжи при повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, прыжки, бег, кашель, акт дефекации при запоре и др.). По мере развития грыжи болевые ощущения усиливаются и через определенное время больной (или врач) обнаруживает выпячивание в месте болей. Выпячивание появляется при физическом напряжении и исчезает в покое:

Болевые ощущения при начальных формах грыжи выражены более интенсивно, а по мере увеличения грыжевого выпячивания становятся менее выраженными или исчезают. Боли, как правило, локализуются в месте самой грыжи, в глубине живота, иногда в области поясницы (чаще при ущемленных грыжах). Грыжи могут достигать гигантских размеров.

Диагностика сформировавшейся грыжи не представляет больших трудностей. У больного с вправимой грыжей при натуживании появляется выпячивание, которое исчезает при прекращении натуживания или переводе больного в горизонтальное положение. В положении лежа выпячивание может отсутствовать и при натуживании, поэтому осмотр необходимо начинать в вертикальном положении больного. Невправимые грыжи отличаются от вправимых рядом особенностей. Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи не исчезает и почти не изменяется по конфигурации в горизонтальном положении больного. При надавливании грыжа также не исчезает (не вправляется в брюшную полость). В зависимости от локализации грыжи существует ряд специальных симптомов и методов осмотра больного.

Особый интерес и клиническое значение в смысле диагностики имеет определение локализации паховых и бедренных грыж. Несмотря на, казалось бы, выраженные анатомические различия между паховой и бедренной грыжей, клинически их не всегда легко дифференцировать. Как известно, бедренные грыжи располагаются ниже паховой (пупартовой) связки, однако определить проекцию паховой связки не всегда легко, особенно у тучных больных. В этих случаях для определения проекции паховой связки необходимо мысленно провести условную линию, соединяющую две точки: tuberculum pubicum и spina iliаса anterior superior. Грыжа, расположенная ниже паховой связки, относится к бедренным, выше паховой связки —к паховым. Большое значение имеет конфигурация самого грыжевого выпячивания. Округлая форма выпячивания характерна для пупочных, бедренных и прямых паховых грыж, овальная—для косых паховых грыж.

Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота в зависимости от их локализации подразделяются на: надчревные (эпигастральные), расположенные между мечевидным отростком и пупком, околопупочные (параумбиликальные) и подчревные, находящиеся ниже пупка. Наиболее часто встречаются эпигастральные и параумбиликальные грыжи.

Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную сухожильными волокнами. Последние, направляясь косо справа налево и слева направо, перекрещиваются по средней линии, образуя сухожильную сетку, имеющую различных размеров щелевые промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Ширина белой линии живота колеблется от нескольких миллиметров до 2— 3 см (возле пупка). С точки зрения хирургической анатомии практическое значение имеет белая линия на уровне между мечевидным отростком и пупком, ибо грыжи белой линии живота чаще возникают именно в этой области. Щели между сухожильными волокнами могут явиться тем анатомическим субстратом, который ведет к образованию грыжи. Между белой линией живота н висцеральным листком брюшины расположена предбрюшинная клетчатка, которая и проникает в щель между сухожильными волокнами — образуется так называемая предбрюшинная липома.

В дальнейшем при повышении внутрибрюшинного давления щель в белой линии живота постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует висцеральный листок брюшины, — возникает грыжевой мешок. Содержимым грыжевого мешка чаше всего является сальник. В ряде случаев грыжевой мешок может быть настолько небольших размеров, что при объективном исследовании больного выявить грыжу не представляется возможным. Такие грыжи называются скрытыми. Дифференциальная диагностика основывается главным образом па исключении других заболеваний, имеющих сходную с грыжей клиническую картину.

Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

-Общие факторы: предрасполагающие и производственные

-Местные факторы (особенности анатомического строения области).

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки.

-грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник);

-грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно;

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возни­кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­розного покрова.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Во время беременности важно правильно питаться, избегать запоров, простудных заболеваний (кашель), дозировано заниматься физкультурой. Женщинам после родов необходимо носить эластический бандаж, заниматься фитнесом, также способствует повышению мышечного тонуса и улучшению кровообращения мышц и апоневрозов массаж передней брюшной стенки.

У новорожденных для профилактики образования пупочных грыж очень важна правильная перевязка пуповины и тщательный уход за пупком в первые дни после родов. Необходимо правильно кормить ребенка, избегать переедания и запоров. Грудных детей следует 3-4 раза в сутки класть на живот, поскольку это укрепляет мышцы брюшного пресса. Необходимо избегать тугого пеленания грудного ребенка, раннего вертикального положения, либо частого подбрасывания его вверх.

Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

Грыжи живота; этиология, патогенез, классификация.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка органы брюшной полости.

Выхождеиие внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

Грыжевые ворота естественное или патологическое отверстие в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье начальную часть мешка, шейку узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

Грыжевое содержимое внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке.

Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3 4% всего населения. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Читайте также:  Ревматоидные узелки - что это такое, симптомы и лечение

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30 40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст

(например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.

Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого

(упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей.

Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи. Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам: 1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis): а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко. 3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata): а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы

Вопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж

НазваниеВопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж
Анкорkhir.doc
Дата08.12.2017
Размер1.68 Mb.
Формат файла
Имя файлаkhir.doc
ТипДокументы
#10796
страница1 из 31
Подборка по базе: Ответы на экзаменационные вопросы.doc, Ответы на вопросы 2.doc, 5 вопрос рус яз, валеология.docx, Ответы на вопросы к зачету по экономической теории.doc, ПРАВОВЕДЕНИЕ ВОПРОСЫ.doc, Шпора вопрос-ответ РТП.doc, педагогика. ответы на вопросы 16.docx, Актуальные вопросы учета труда и его оплаты в производственной д, пат физ 9-12 вопросы.docx, Примерные вопросы для прохождения собеседования.doc.

Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

-Общие факторы: предрасполагающие и производственные

-Местные факторы (особенности анатомического строения области).

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки.

-грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник);

-грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно;

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возни­кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­розного покрова.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Во время беременности важно правильно питаться, избегать запоров, простудных заболеваний (кашель), дозировано заниматься физкультурой. Женщинам после родов необходимо носить эластический бандаж, заниматься фитнесом, также способствует повышению мышечного тонуса и улучшению кровообращения мышц и апоневрозов массаж передней брюшной стенки.

У новорожденных для профилактики образования пупочных грыж очень важна правильная перевязка пуповины и тщательный уход за пупком в первые дни после родов. Необходимо правильно кормить ребенка, избегать переедания и запоров. Грудных детей следует 3-4 раза в сутки класть на живот, поскольку это укрепляет мышцы брюшного пресса. Необходимо избегать тугого пеленания грудного ребенка, раннего вертикального положения, либо частого подбрасывания его вверх.

Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

Вопрос 2: Классификация, общая симптоматология свободных грыж живота. Диагностика. Показания и противопоказания к операции. Результаты лечения. Причины рецидивов.

Клиническая классификация грыж

· Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

По наличию осложнений

· Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

· Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

· Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

По степени развития

· Начальные (только начинают внедряться)

· Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

· Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» — hernia permagna.

Основными симптомами заболевания являются выпячива­ние и болевые ощущения в об­ласти грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном поло­жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­руглую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор­мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­вают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (уп-ругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­чивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толч­ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­чевого пузыря (цистографию).

Показания к операции

Показанием к операции служит наличие у пациента паховой или бедренной грыжи.

При ее ущемлении оперативное лечение должно быть проведено не более чем через два часа от момента ущемления.

· Тяжелая сердечно-сосудистая патология

· Нарушение свертываемости крови

· Воспаление тканей брюшной стенки в области грыжи

Осложнения самой грыжи:

· Флегмона грыжевого мешка

Осложнения при операциях по поводу паховых грыж, в целом традиционны для любых других операций, и встречаются крайне редко – менее 1% случаев.

· Повреждение содержимого грыжевого мешка

· Нагноение послеоперационной раны, воспаление семенного канатика, водянка яичка при паховой грыже

· Рецидив (повторение) грыжи

· Стойкий болевой синдром в послеоперационном периоде

· Осложнения наркоза или аллергические реакции на местную анестезию

Факторами риска рецидива паховой грыжи являются длительные тяжелые болезни, такие как: эмфизема, хронический обструктивный бронхит, рак, аденома предстательной железы, нарушение обменных процессов у пациентов с сахарным диабетом или алкоголизмом. В меньшей степени рецидиву способствуют физический труд и занятия спортом. Следует отметить, что действие факторов риска проявляет себя в первые 3-5 месяцев после предыдущей операции, то есть в период незавершенной регенерации.

Причинами рецидива грыж являются анатомические условия и погрешности техники оперирования.

К анатомическим особенностям относятся следующие: разволокненость апоневроза наружной косой мышцы живота и атрофия мышц.

Погрешности оперативной техники заключаются иногда в том, что в послеоперационном периоде возникает нагноение раны и глубокие швы отторгаются. Недостаточная препаровка ткани приводит к тому, что ушивание грыжевых отверстий производится на недостаточном протяжении, вследствие этого возникает рецидив.

Послеоперационные осложнения, особенно со стороны дыхательных путей, способствуют рецидиву грыжи. При возникновении послеоперационной пневмонии или при обострении бронхита больной начинает сильно кашлять, что вызывает повышение внутрибрюшного давления и приводит к расхождению швов.

Причиной рецидива грыж может явиться и выбор метода оперирования. Примерно в 10% случаев наступает рецидив грыжи, при этом 80% из них возникает в течение первого года после операции, а на второй, третий и четвертый год приходится меньшее количество рецидивов.

В возникновении рецидивов нередко повинен неправильно проведенный послеоперационный период. Ранняя выписка на работу и преждевременное поднятие тяжестей способствуют возникновению рецидивов.

Вопрос 3: Невправимая грыжа. Причины. Клиника, диагностика, лечение. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода. Профилактика.

Невправимость (полная либо частичная) является наиболее частым осложнением грыж живота и заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым.

При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит.

При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена. С течением времени постепенно развиваются симптомы калового застоя, возникновению которого способствует наличие в грыжевом мешке петель толстой кишки. Вскоре присоединяются запоры, тошноты, общая слабость, недомогание, боли в подложечной области, ухудшается аппетит, снижается работоспособность. Нередко отмечаются дизурические явления, в частности болезненное учащённое мочеиспускание, скорее всего обусловленное прилеганием мочевого пузыря либо его дивертикула к стенке грыжевого мешка.

Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур.

Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают по­ложительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое обра­зование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии — тимпанит (содержимое — кишечник) или притупление (содержи­мое — сальник).

Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже.
Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.

При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.

Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.

Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.

Производим катетеризацию центральной и периферической вен с целью инфузионной дезинтоксикационной терапии в объеме 40 мг на кг веса под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза, включающая в себя:

Производят катетеризацию мочевого пузыря с целью определения почасового диуреза.

Производят зондирование желудка с целью его декомпрессии + диагностической целью.

В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.

Снятие швов производится на 7й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня. При операциях по поводу больших послеоперационных, пупочных, рецидивных грыж швы снимаются позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7й день провести частичное снятие швов (через один).

Ссылка на основную публикацию