Зачем стучат молоточком по коленке

Почему не дергается нога при ударе молоточком

Понятие рефлекторной дуги и ответной реакции

Коленный рефлекс — ответная реакция организма, возникающая на фоне растяжения бедренной мышцы. Сокращение мышечного аппарата – следствие несильного удара по коленной чашечке или надколеннику, под которым располагается сухожилие.

Схема рефлекторной дуги

Сухожилие начинает растягиваться под влиянием внешних факторов и приводит в действие мышцы-разгибатели. Структурная основа коленного рефлекса — рефлекторная дуга или путь, который проходит сигнал от рецептора к органу.

Рефлекторная дуга располагается в клетках спинного мозга. Когда они возбуждаются, импульс передается мышечному аппарату. Выделяют два типа дуг: простые и сложные. Первый тип носит название моносинаптических, к нему относится рефлекторная дуга коленного рефлекса.

Компоненты, составляющие дугу:

  • звенья (центральные, эфферентные, афферентные);
  • рецепторы;
  • эффектор.

Пример сенсорных рецепторов — нервные окончания или аксоны. Они выполняют роль приемника сигнала раздражения и передатчика его по нервному волокну к клеткам, составляющим центральную нервную систему. Далее двигательные нейроны вентральных рогов отдают четырехглавой бедренной мышце приказ о сокращении.

Одновременно с сокращением четырехглавой мышцы сгибается нога в колене. Схема сгибания выглядит так:

  • сигнал поступает на аксон, а затем на тело нейрона, отвечающее за функцию торможения;
  • сигнал по нервным волокнам возвращается к мышце-сгибателю;
  • двигательные нейроны вынуждают мышцу расслабиться, из-за чего конечность возвращается в исходное положение.

Три типа нарушений коленного рефлекса:

  1. Гиперрефлексия – преобладание реакции возбуждения над реакцией торможения.
  2. Гипорефлексия – ситуация, обратная предыдущей, торможение преобладает.
  3. Арефлексия – реакция (какая либо) отсутствует полностью.

Диагностировать отек колена крайне сложно. Это связано с постепенным проявлением болевых ощущений. Существует множество причин, по которым происходит отек. Воспалительный процесс может начаться в результате получения травмы: повреждение колена при падении или ушиб. В таких случаях такое явление, как припухлость, пройдет само по себе через несколько дней.

Рефлексом называют отзыв организма на внешний фактор. Ответная реакция регулируется с помощью нервной системы, а путь, по которому проходит нервный импульс, называют рефлекторной дугой. Она включает в себя воспринимающее нервное окончание, чувствительный, двигательный, вставочный и исполнительный нейроны.

Статический элемент рефлекса работает пока мышца находится в растянутом состоянии. Динамический элемент функционирует несколько мгновений, проявляясь как ответ на резкое преображение протяженности мышцы. Основа двухкомпонентности рефлекса заключена в наличии двух типов интрафузальных мышечных волокон:

  1. Отвечающие за статический момент , называемые цепочечными и способные тянуться равномерно. В растянутом состоянии они позволяют увеличить частоту сигналов.
  2. Ответственные за компонент движения , сумчатые волокна, имеют выпуклость в центре, за счет которой более эластичны. При воздействии быстрым растягиванием сначала растягивается середина, затем боковые части, расширение которых может сопровождать сжатие центральной части. В итоге импульс от нервного окончания сначала говорит о растягивании, а затем о сжатии, то есть о колебании длины мышцы.

Рефлекторная моносинаптическая дуга коленного рефлекса схематично

Наличие рефлекторных импульсов обеспечивает безопасность человека и нормальную реакцию на преображения в окружающей среде.

Помимо этой дуги, действует связь между сухожильным рефлексом и иными нейронными процессами, обеспечивающими межсегментное движение импульсов по восходящему и нисходящему путям. Отдел спинного мозга у поясницы сигнализирует в головной мозг, помогая осуществлять осознанное реагирование на ключевые трансформации, происходящие в теле. Человек чувствует, что его нога разогнулась. Это поднимающиеся потоки.

Обратные пути принимают участие в создании осознанных движений, обеспечивая произвольное сокращение одних мышц и расслабление других. Соответственно, рефлексы имеют тесную взаимосвязь с центрами головного мозга, которые размещены в коре и других зонах.

Проверка рефлекса: физиология и патология

При действии раздражителя импульс воспринимается чувствительными окончаниями, затем по афферентным нервам передается к эфферентным центрам спинного мозга, где информация моментально обрабатывается и отправляется обратный сигнал, когда он достигает мышц, они сокращаются, и часть тела приходит в движение.

Отсутствие коленного рефлекса указывает на то, что пациент страдает заболеванием мышечной ткани, мозга и других отделов нервной системы, или же находится в тяжелом эмоциональном состоянии.

В ходе проверки коленного рефлекса невропатолог ударяет специальным молоточком по основанию сухожилия четырехглавой мышцы, пробуждая в ней нервный импульс, ответом на который должно стать сжатие мышечного волокна и движение ноги. Сила удара не имеет значения, важно правильное попадание молоточка и расслабленность ноги.

Нормальная реакция коленного рефлекса осуществляется за счет нескольких стадий:

  • в результате удара молоточком по сухожилию оно растягивается, в результате чего образуется рецепторный потенциал;
  • в аксоне провоцируется потенциал действия, он попадает в спинной мозг и переносится на двигательный нейрон;
  • по длинному отростку нервной клетки сообщение движется к икроножной мышце;
  • она сокращается, и нога дергается.

Если применяемый способ оценки коленного рефлекса не сработал можно оценить его проявление другими путями:

  • обследуемого садят на стул таким образом, чтобы пальцы ног у него стояли на полу, а ноги находились под углом немного больше прямого, удар же приходится сверху-вниз на оттянутый надколенник, который в процессе должен подняться;
  • располагают необходимую ногу над коленом второй и производят удар;
  • используют высокое сиденье, на котором ноги пациента будут свешиваться, а значит, находиться в состоянии расслабленности;
  • обследуемого кладут на спину, а колени закладывают одно на другое.

Для медицины коленный рефлекс служит одним из важнейших и простых средств проверки действенности самого крупного нерва бедра и работы спинномозговых сегментов поясницы со 2 по 4.

Факт его отсутствия, снижения или превышения, свидетельствуют о наличии отдельных заболеваний мозга. Сухожильный рефлекс (к которм относится и пателлярный) относится к постоянным, крайне редки случаи, когда здоровый человек не в состоянии его проявить, обычно это связано с перенесенным в детстве заболеванием.

В стандартном состоянии пателлярный рефлекс проявляется со средним уровнем выраженности, называемой норморефлексией. При нарушениях уровень сигнала изменяется, что позволяет использовать данный рефлекс как метод диагностирования.

Некоторые заболевания имеют явные проявления в отклонениях данного рефлекса.

Если в процесс проверки выявляется, что коленные рефлексы повышенны, то это выражается в чрезмерном разгибании голени, что может наблюдаться при ухудшении процессов торможения, которые реализуются мозгом благодаря пирамидальным путям и сигнализируются увеличением спинальных реакций движения.

Это происходит при симптомокомплексе спастического паралича или патологиях, задевающих двигательные волокна: радикулитах, плекситах, невритах и отравлениях.

Может образоваться повышение рефлекса и у вполне здорового человека, но имеющего невротический склад. Повышение коленного рефлекса может привести к резкому сокращению отдельных мышечных групп в районе коленной чашечки.

Уменьшение активности пателлярнного рефлекса проявляется как следствие сбоя в движении импульса по внешнему мотонейрону, при поражении его центральной части и отростков.

Соответственно, источник нарушения находится в передних рогах поясничного отдела спинного мозга, его корешках, нервах и их сплетении. Так же причиной может то, что нарушена рефлекторная дуга коленного рефлекса на этапе чувствительного звена.

В данном случае определяют первоначально этап дуги, в которой произошел сбой, затем делают выводы и назначают лечение.

Возможен также вариант, в котором реакция совсем отсутствует, что показывает значительное поражение нервной системы, например, паралич. Влияют также на выпадание коленной реакции перенесенные инфекционные заболевания ЦНС, нервное истощение, поражения мышц.

Схема проверки коленного рефлекса

Временное лишение коленной реакции может происходить в результате:

  • эпилептических приступов;
  • общей анестезии;
  • пережатии бедренной артерии.

В каждой ситуации необходимо точно оценить причину возникновения заболевания, место локализации поражения и общее состояние здоровья пациента с учетом других симптомов. Только потом определяются с диагнозом и методикой лечения.

Причины арефлексии

Схема коленного рефлекса

Когда элементы рефлекторной дуги человека снижают активность или совсем прекращают работу, говорят о патологиях:

  • инфекционные процессы, в том числе в спинном и головном мозге;
  • интоксикация: медикаментозная, наркотическая, алкогольная;
  • расстройства психического типа;
  • нарушение правил наложения и сроков ношения медицинской повязки;
  • послеоперационное состояние;
  • индивидуальные особенности.

О нарушении работы центральной нервной системы говорит стремительное снижение массы тела. Дистрофия становится причиной многих заболеваний внутренних органов. Она оказывает влияние на все безусловные рефлексы, в том числе и коленный.

Причины гиперрефлексии

Неврит вызывает гиперрефлексию

Состояние, при котором возбуждение преобладает над торможением свидетельствует о нарушениях функционирования центральной нервной системы:

  • неврит;
  • невроз;
  • плексит;
  • радикулит;
  • реакция на интоксикацию.

Часто возбуждение занимает доминирующую позицию из-за повышенного психического напряжения или проявления индивидуальной особенности при невротическом типе нервной системы.

Причины гипорефлексии

Реакция торможения начинает преобладать в случаях, когда у пациента нарушены периферические нейроны, из которых состоит дуга коленного рефлекса. Угасание рефлексов наблюдается при поражении чувствительного корешка, периферического нерва, двигательного корешка, передних рогов спинного мозга, мышечного аппарата.

Гипорефлексия проявляется в случае пареза нижней конечности. Доминирование реакции торможения наблюдается в таких случаях:

  • паралич;
  • физическое истощение;
  • пережатие бедренной артерии;
  • эпилепсия;
  • перенесенная общая анестезия;
  • спинная сухотка.

Способы исследования

Коленный рефлекс исследуется несколькими методами. Если нужна экстренная медицинская помощь вследствие травмы или приступа неясной этиологии, форма проверки отличается от традиционных приемов.

Выделяют три способа исследования:

  • Пациент пребывает в горизонтальном положении, ноги согнуты под тупым углом. Одна рука врача располагается под коленом, второй он удерживает специальный молоток и производит удары небольшой амплитуды по бедренной кости в области соединения с надколенником.
  • Пациент садится на стул, стопы обоих конечностей плотно прижаты к полу, сами конечности слегка вытянуты вперед. Врач перемещает надколенник немного вниз, после чего с осторожностью ударяет молоточком по направлению сверху вниз над коленом.
  • Пациент сидит на стуле, одна нога закидывается на другую, после чего врач ударяет под надколенником. При отсутствии патологии колено разогнется и согнется.

У третьего способа есть вариации. Например, пациент ложится на горизонтальную поверхность, одна согнутая конечность ложится на другую, либо используется высокий стул, с которого ноги свободно свисают.

Иногда во время визита к врачу пациент сильно зажат. Это затрудняет диагностику, не дает достоверных результатов. Чтобы добиться психологического расслабления, неврологи прибегают к методике Ендрассика и Швецова:

  • глубокое и ровное дыхание;
  • громко вслух производятся простые математические расчеты;
  • направление сильного пучка света в глаза.

Терапевтические мероприятия

Хирургическое сшивание разрыва нервных волокон колена устраняет паралич

Лечением гипер- или гипорефлексии не занимаются целенаправленно, поскольку это только признаки поражения ЦНС, а не самостоятельные заболевания.

Есть несколько способов устранения нарушений коленного рефлекса:

  • терапия антибиотиками в случае подтвержденной инфекции головного мозга;
  • психические блокаторы при серьезных нарушениях психики;
  • терапия стероидными противовоспалительными препаратами в случае плексита и радикулита;
  • хирургическое сшивание, если причиной паралича стал разрыв нервных волокон;
  • постинсультное лечение, если паралич ног произошел на фоне перенесенного кровоизлияния;
  • очистка организма в случае интоксикации.

Важная составляющая в терапии патологий коленного рефлекса — лечебная гимнастика, массаж. Помогают укрепить мышцы, расслабляют в целом всю нервную систему. Также для восстановления рефлексов полезны занятия в бассейне. Первые занятия проходят под контролем профессионального инструктора.

Невролог рассказала о своей работе и поделилась советами, которые многим облегчат жизнь

Ребята, мы вкладываем душу в AdMe.ru. Cпасибо за то,
что открываете эту красоту. Спасибо за вдохновение и мурашки.
Присоединяйтесь к нам в Facebook и ВКонтакте

Зачем врач бьет молоточком по коленке? Почему песни застревают в голове? Нормально ли видеть звуки? Как избавиться от мигрени, укачивания и бессонницы? И насколько опасно излучение во время компьютерной томографии?

Вряд ли есть раздел медицины, в котором грань между наукой и эзотерикой, правдой и вымыслом была бы тоньше, чем в неврологии. Чтобы разобраться, что же в ней есть от серьезной доказательной медицины и как она может помочь каждому из нас, мы в AdMe.ru изучили блог невролога Ирины Галеевой.

Зачем неврологи бьют людей молотками и щекочут пятки?

Представьте: упал груз на плечи человека; человек присел, колени согнулись, мышца на передней поверхности бедра резко растянулась, сигнал от нее летит в спинной мозг, и организм рефлекторно выпрямляет ноги. Вся эта сложная программа называется «коленный рефлекс». Оказалось, что, если стукнуть молоточком под надколенником, сухожилие квадрицепса натянется и потянет за собой мышцу — как будто на спину резко упал груз.

Читайте также:  Зарядка с анной куркуриной шея

На осмотре невролога проводится еще один забавный тест: врач легким движением проводит по наружной поверхности стопы, обычно концом ручки молотка. Пациент со смехом поджимает ноги: «Ой, доктор, я боюсь щекотки!» Если стопа скукоживается — все в норме, если нет — возможно, есть поражение где-то в головном или спинном мозге, например опухоль, инсульт и т. д.

Что лучше — КТ или МРТ?

КТ — компьютерная томография — это склеенная компьютером серия рентгеновских снимков, из которых получается трехмерная модель организма. Это быстрый и дешевый метод. Но, к сожалению, на КТ нельзя увидеть многие важные вещи, например ишемический инсульт в первые 5 часов, межпозвонковые диски в шейном и грудном отделе позвоночника. Некоторые думают, что КТ опасна для мозга, но это не так: облучение от нее незначительно — столько же радиации может получить человек при полете на самолете.

МРТ — магнитно-резонансная томография — это считывание компьютером ответных реакций тканей на электромагнитное излучение, из чего также получается трехмерная модель организма. МРТ дает намного большую детализацию, но этот метод дорогой, долгий и противопоказан многим пациентам. Поэтому в экстренной медицине обычно используется КТ, а если нужна полная диагностика — МРТ. К сожалению, ее нельзя делать людям с имплантами: МР-томограф — мощный магнит. Если подойти к томографу, он начнет притягивать металлические пуговицы и запонки, из карманов вылетят монеты, а каталки томограф втягивает в себя с такой силой, что сминается металл.

Почему песни застревают в голове?

Наверное, многим знакомо явление «ушной червь» — заевшая в голове мелодия. Интересно, что если постепенно уменьшать громкость знакомой музыки, то человек будет слышать ее даже на нулевой громкости, а если дать человеку послушать известную мелодию с «участками» тишины, он даже не заметит этого. И даже МРТ покажет, что человек слышит мелодию в этот период тишины. Только вдумайтесь: музыка, играющая в голове, активирует слуховые зоны мозга как настоящая!

Избавиться от «ушного червя» помогают:

  • прослушивание заевшей мелодии до кульминации;⠀
  • решение умеренно сложных задач типа судоку;
  • жевательная резинка.

Я вижу звуки. Я сошел с ума?

Нет, просто у вас синестезия — особенность восприятия, когда раздражитель одной модальности вызывает ощущения другой. Например, человек видит звуки или слышит цвета.

Синестезия бывает разных видов: графемно-цветовая (когда, например, ноль воспринимается как белый, тройка — желтая), кинетико-слуховая (способность слышать звуки при наблюдении за движущимися предметами — как будто гифки со звуком) или хроместезия (когда каждая нота обладает своим цветом, а мелодия переливается всеми цветами радуги).

Синестезия — это не заболевание, и лечить ее не нужно. По некоторым данным, синестезия есть у 1 человека из 25. Если вы обнаружили у себя синестезию — просто наслаждайтесь вашей особенностью, а еще можете вступить в Российское синестетическое общество.

Как быстро уснуть, когда не получается?

Если вы не соблюдали режим, пили кофе во второй половине дня и вообще всячески грешили перед богом сна, есть несколько способов, которые могут вам помочь заснуть:

  • Расслабляющие фантазии. Представляйте себя в приятном месте с приятными людьми. Различные фантазии, связанные с прикосновениями к телу, также хорошо помогают отвлечься от тревожных мыслей. Лично я предпочитаю мечтать о массаже в 6 рук — меня вырубает от одной мысли об этом.
  • Можно постараться закрыть глаза и закатить их как можно выше. Это физиологичное положение для глазных яблок во время сна. Так организм получит сигнал, что пора отдыхать.
  • Можно сделать постель уютнее, если выбраться из нее и полежать пару минут на холодном твердом полу. Мой муж с этой целью вообще стоит зимой на балконе. После этого постель кажется невероятно теплой и мягкой!

Мигрень или не мигрень?

Мигрень кажется распространенным явлением, однако статистика говорит, что ею страдает лишь 15 % людей. Многие люди неверно называют свои головные боли. Не любая головная боль — мигрень. Мигрень имеет свои четкие признаки.

  • Мигрень — это очень больно. До такой степени, что человек порой может просто лежать в постели, свернувшись калачиком и боясь лишний раз вздохнуть.
  • К симптомам мигрени относятся болезненность височной артерии — иногда вокруг нее даже возникает гематома; тошнота и рвота или отвращение к пище; изменение цвета лица, когда человек во время приступа либо бледнеет, либо краснеет; повышение чувствительности: многих раздражает яркий свет, громкие звуки или запахи.
  • Характерны для мигрени и изменения настроения: перед приступом некоторые испытывают нездоровую эйфорию или раздражительность. Во время приступа большинство ощущает беспомощность и отчаяние. Зато после — особый душевный подъем. Также многие становятся социофобами и избегают любого контакта с людьми.
  • Мигрень часто сопровождает патологическая сонливость. Часто она даже начинается во время сна — люди просыпаются с головной болью.

Ауры — предвестники мигрени. Они бесконечно разнообразны, необычны, а порой даже приятны! Аура могла бы быть развлечением, если бы за нею не шла головная боль. Ауры часто бывают галлюцинациями: звездочки; рябь перед глазами; пятна, переливающиеся всеми цветами радуги; шипящие звуки или неприятные запахи; онемение или вибрация в кистях рук, языке и губах. Бывает, что предметы выглядят меньше или больше своих реальных размеров — как в «Алисе в Стране чудес», например. Аура может быть в виде страшного предчувствия, тревоги или страха смерти. Бывают ауры удовольствия и восторга либо человек может перестать распознавать речь, узнавать лица или ранее знакомую музыку.

Как прервать приступ мигрени без лекарств?

  • Сон. Иногда даже кратковременный сон помогает пациентам купировать приступ.
  • В самом начале приступа некоторым пациентам помогает физическая активность.
  • Сильные эмоции. В моей жизни приступ дважды спонтанно прерывался от сильных эмоций. Один раз поступил пациент в критическом состоянии. Я очень испугалась за него. И когда «закончила спасать», с удивлением осознала, что боль прошла.
  • Висцеральные реакции. Иногда пациентам могут помочь такие методы, как чихание, рыгание, сморкание, жадное поглощение пищи. Что делать, для борьбы с адской болью все способы хороши!

Что такое панические атаки?

Панические атаки коварны. Они маскируются под множество других болезней, вызывая учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке, удушье, одышку, затруднение дыхания, ощущение комка в горле, тошноту и боли в животе, онемение и покалывание конечностей, головокружение. При таких симптомах человек подозревает у себя инфаркт, инсульт или другое смертельное заболевание.

Главный симптом панической атаки — чувство тревоги и страха — часто игнорируется. Даже врачи часто думают, что испугаться таких страшных симптомов нормально, и верный диагноз ставится редко. А жаль: пациент не так мучительно переживает приступ, если знает, что это не смертельно. Если вы заподозрили у себя паническую атаку, соберите выписки от терапевта, кардиолога и невролога, подтверждающие, что вы здоровы, и поговорите с психиатром.

Для меня почти все люди на одно лицо. Это болезнь?

Я плохо запоминаю лица людей, потому что страдаю прозопагнозией — неузнаванием лиц. Прозопагнозия может развиться при опухоли или инсульте, но может быть врожденной, как у меня. В общении со знакомыми она почти не ощущается, ведь мы различаем людей не только по лицу. Проблемы начинаются при общении с новыми людьми.

Я запоминаю пациентов по одежде. Допустим, молодая девушка в зеленой кофте — с панической атакой. Но если девушка снимет кофту, я не смогу найти ее среди других пациентов. Доходит до абсурда. Запоминаю пациента: у него лысина и кожаная куртка. После осмотра пишу направление, выхожу в коридор, а там трое лысых в кожаных куртках сидят! И кто же из них мой пациент?

Чем опасны оральные контрацептивы и ЗГТ?

Комбинированные оральные контрацептивы — КОК — вредят нашему организму больше, чем курение. А если у женщины есть фактор риска инсульта, то, принимая КОК, она подписывает себе приговор. Например, при мигрени с аурой прием КОК повышает риск инсульта в 8 раз! ⠀

Заместительная гормональная терапия — ЗГТ — назначается женщинам после менопаузы, чтобы компенсировать снижение выработки половых гормонов. Еще недавно считалось, что это очень полезно, и во многих клиниках ЗГТ используют как антиэйдж-терапию. Но последние исследования говорят о том, что это также значительно повышает риск инсульта.

С осторожностью относитесь к гормональной терапии, если:

  • вам больше 35;
  • вы курите;
  • у вас есть гипертоническая болезнь, даже если вы ее контролируете приемом препаратов;
  • у вас было повышенное давление во время беременности;
  • у вас есть сахарный диабет;
  • у вас есть ожирение;
  • вы страдаете мигренью с аурой;
  • у вас был тромбоз в анамнезе либо вам установили тромбофилическую мутацию.

Почему возникает метеозависимость?

Метеозависимость — миф! У нас есть сложная система гомеостаза — саморегуляции, которая позволяет нам сопротивляться влияниям окружающей среды. Например, мы не остываем до комнатной температуры, как сосиска из микроволновки.

Любая геомагнитная буря слабее магнитного поля при проведении МРТ, но пациенты почему-то не корчатся в томографе от боли. А колебания давления, к примеру, в Москве — в пределах 720–770 мм рт. ст. Если бы это имело значение, то пассажиры среднестатистического самолета, где давление опускается до 635 мм рт. ст., вывозились бы из аэропорта сразу в реанимацию.

ВСД — вас считают дураком?

Вас считают дураком, если поставили диагноз «вегетососудистая дистония» и дали рецепт на «фуфломицин». Диагноза «ВСД» нет в Международной классификации болезней (МКБ-10). Российские врачи зачастую ставят такой диагноз либо из-за низкой квалификации, либо из-за начальства, которое требует от невролога кодировать заболевание по профилю. И он такой: «Вот вам ваша G90.9!», чтобы хотя бы направить пациента на бесплатный анализ крови.

Если у нас «нашли ВСД» и посоветовали сосать глицин — смотрите заголовок. Если же послали обследоваться — возможно, у доктора не было другого выхода. В этом случае вам обязательно надо сдать клинический и биохимический анализы крови и анализ мочи. Дальнейшее обследование — только по жалобам (обмороки, боли в сердце и т. д.). Большинство признаков «ВСД» возникает из-за депрессии или тревожного расстройства.

Почему бывают обмороки и что с этим делать?

По статистике, каждый 2-й человек пережил обморок — временную утрату сознания: если мозг получает меньше крови, то он, как мотор, уменьшает обороты при слабой подаче топлива. Если человек упал в обморок, нужно убедиться, что есть дыхание и пульс. Уложить на бок. Вызвать скорую. Как правило, человек приходит в себя в течение нескольких минут. ⠀

После впервые случившегося обморока нужно исключить смертельно опасные состояния, которые сопровождаются обмороками, например внутреннее кровотечение или инфаркт: обследоваться у терапевта и невролога, сдать клинический и биохимический анализы крови, сделать ЭКГ.

Как избавиться от признаков укачивания?

Да, это возможно! Космонавтам перед полетами проводят вестибулярные тренировки. Кстати, любой желающий может потренировать свой вестибулярный аппарат в Центре подготовки космонавтов, например покрутиться час на оптико-кинетическом кресле за 6 000 рублей.

Но самый эффективный способ — воссоздавать условия вестибулярного страдания. Укачивает в транспорте? Катайтесь с лихачами по пробкам! Укачивает в море? Купите билет в морской круиз! Серьезно. На себе проверила эффективность. После нескольких дней на горных серпантинах Грузии меня перестало укачивать в московских пробках.

Если вестибулярный аппарат действительно разрушен болезнью, человека может укачивать даже на твердой земле. Он страдает от головокружения и тошноты в том числе и лежа в кровати, а при попытке встать теряет равновесие. На этот случай разработан специальный прибор BrainPort — искусственный вестибулярный аппарат.

Какие обследования нужны при болях в спине?

Первое и самое главное — осмотр невролога. В большинстве случаев других обследований не требуется. Большинство болей в спине возникает из-за повреждения мышц, а не позвоночника. Даже если при обследовании найдут изменения в позвоночнике, скорее всего, боли не из-за них. У многих есть межпозвонковые грыжи, но боли их не беспокоят, и наоборот.

Проведение МРТ необходимо, когда есть подозрение на серьезную патологию либо если подозрительная боль возникла до 20 либо позже 50 лет, имеет необычный характер, локализована в грудном отделе, не уменьшается после 4–6 недель правильного лечения или присутствуют неврологические нарушения.

УЗИ позвоночника и рентген проводить не нужно — они в данном случае неинформативны.

А вы когда-нибудь были у невролога? Что своем состоянии или неврологии в целом вам было бы интересно узнать?

Рефлекторная дуга коленного рефлекса: схема, описание правильной реакции

Процессы и закономерности, протекающие в организме человека, определяют функционирование всех органов и систем. Работу опорно-двигательной системы невозможно представить без рефлексов. Схема коленного рефлекса используется невропатологами для диагностирования целого ряда заболеваний нервной системы.

Что такое рефлекторная дуга

Коленный рефлекс — ответная реакция организма, возникающая на фоне растяжения бедренной мышцы. Сокращение мышечного аппарата – следствие несильного удара по коленной чашечке или надколеннику, под которым располагается сухожилие.

Сухожилие начинает растягиваться под влиянием внешних факторов и приводит в действие мышцы-разгибатели. Структурная основа коленного рефлекса — рефлекторная дуга или путь, который проходит сигнал от рецептора к органу.

Рефлекторная дуга располагается в клетках спинного мозга. Когда они возбуждаются, импульс передается мышечному аппарату. Выделяют два типа дуг: простые и сложные. Первый тип носит название моносинаптических, к нему относится рефлекторная дуга коленного рефлекса.

Компоненты, составляющие дугу:

  • звенья (центральные, эфферентные, афферентные);
  • рецепторы;
  • эффектор.

Пример сенсорных рецепторов — нервные окончания или аксоны. Они выполняют роль приемника сигнала раздражения и передатчика его по нервному волокну к клеткам, составляющим центральную нервную систему. Далее двигательные нейроны вентральных рогов отдают четырехглавой бедренной мышце приказ о сокращении.

Одновременно с сокращением четырехглавой мышцы сгибается нога в колене. Схема сгибания выглядит так:

  • сигнал поступает на аксон, а затем на тело нейрона, отвечающее за функцию торможения;
  • сигнал по нервным волокнам возвращается к мышце-сгибателю;
  • двигательные нейроны вынуждают мышцу расслабиться, из-за чего конечность возвращается в исходное положение.

Обе реакции – возбуждение и торможение – взаимосвязаны между собой. Если природное равновесие нарушается, развивается заболевание нервной системы.

Нарушения реакции коленного сухожилия

Три типа нарушений коленного рефлекса:

  1. Гиперрефлексия – преобладание реакции возбуждения над реакцией торможения.
  2. Гипорефлексия – ситуация, обратная предыдущей, торможение преобладает.
  3. Арефлексия – реакция (какая либо) отсутствует полностью.

Нарушение рефлекса колена свидетельствует о развитии целого ряда болезней.

Причины арефлексии

Когда элементы рефлекторной дуги человека снижают активность или совсем прекращают работу, говорят о патологиях:

  • инфекционные процессы, в том числе в спинном и головном мозге;
  • интоксикация: медикаментозная, наркотическая, алкогольная;
  • расстройства психического типа;
  • нарушение правил наложения и сроков ношения медицинской повязки;
  • послеоперационное состояние;
  • индивидуальные особенности.

О нарушении работы центральной нервной системы говорит стремительное снижение массы тела. Дистрофия становится причиной многих заболеваний внутренних органов. Она оказывает влияние на все безусловные рефлексы, в том числе и коленный.

Отсутствие коленного рефлекса на обоих конечностях с высокой вероятностью говорит о том, что у человека развивается заболевание спинного мозга, называемое спинной сухоткой.

Причины гиперрефлексии

Состояние, при котором возбуждение преобладает над торможением свидетельствует о нарушениях функционирования центральной нервной системы:

  • неврит;
  • невроз;
  • плексит;
  • радикулит;
  • реакция на интоксикацию.

Часто возбуждение занимает доминирующую позицию из-за повышенного психического напряжения или проявления индивидуальной особенности при невротическом типе нервной системы.

Игнорирование гиперрефлексии приводит к тяжелому осложнению, получившему название клонус. Расстройство проявляется в выраженном сокращении мышц, расположенных вокруг надколенника.

Причины гипорефлексии

Реакция торможения начинает преобладать в случаях, когда у пациента нарушены периферические нейроны, из которых состоит дуга коленного рефлекса. Угасание рефлексов наблюдается при поражении чувствительного корешка, периферического нерва, двигательного корешка, передних рогов спинного мозга, мышечного аппарата.

Гипорефлексия проявляется в случае пареза нижней конечности. Доминирование реакции торможения наблюдается в таких случаях:

  • паралич;
  • физическое истощение;
  • пережатие бедренной артерии;
  • эпилепсия;
  • перенесенная общая анестезия;
  • спинная сухотка.

Коленный рефлекс торможения доминирует вследствие перенесенных в раннем и позднем детстве заболеваний. Однако если рефлекторная дуга повреждена, патологические процессы проявляются не всегда.

Способы исследования

Коленный рефлекс исследуется несколькими методами. Если нужна экстренная медицинская помощь вследствие травмы или приступа неясной этиологии, форма проверки отличается от традиционных приемов.

Выделяют три способа исследования:

  • Пациент пребывает в горизонтальном положении, ноги согнуты под тупым углом. Одна рука врача располагается под коленом, второй он удерживает специальный молоток и производит удары небольшой амплитуды по бедренной кости в области соединения с надколенником.
  • Пациент садится на стул, стопы обоих конечностей плотно прижаты к полу, сами конечности слегка вытянуты вперед. Врач перемещает надколенник немного вниз, после чего с осторожностью ударяет молоточком по направлению сверху вниз над коленом.
  • Пациент сидит на стуле, одна нога закидывается на другую, после чего врач ударяет под надколенником. При отсутствии патологии колено разогнется и согнется.

У третьего способа есть вариации. Например, пациент ложится на горизонтальную поверхность, одна согнутая конечность ложится на другую, либо используется высокий стул, с которого ноги свободно свисают.

Иногда во время визита к врачу пациент сильно зажат. Это затрудняет диагностику, не дает достоверных результатов. Чтобы добиться психологического расслабления, неврологи прибегают к методике Ендрассика и Швецова:

  • глубокое и ровное дыхание;
  • громко вслух производятся простые математические расчеты;
  • направление сильного пучка света в глаза.

Отвлекающие способы помогают расслабиться и перестать контролировать сокращение мышц.

Терапевтические мероприятия

Лечением гипер- или гипорефлексии не занимаются целенаправленно, поскольку это только признаки поражения ЦНС, а не самостоятельные заболевания.

Есть несколько способов устранения нарушений коленного рефлекса:

  • терапия антибиотиками в случае подтвержденной инфекции головного мозга;
  • психические блокаторы при серьезных нарушениях психики;
  • терапия стероидными противовоспалительными препаратами в случае плексита и радикулита;
  • хирургическое сшивание, если причиной паралича стал разрыв нервных волокон;
  • постинсультное лечение, если паралич ног произошел на фоне перенесенного кровоизлияния;
  • очистка организма в случае интоксикации.

Важная составляющая в терапии патологий коленного рефлекса — лечебная гимнастика, массаж. Помогают укрепить мышцы, расслабляют в целом всю нервную систему. Также для восстановления рефлексов полезны занятия в бассейне. Первые занятия проходят под контролем профессионального инструктора.

При невротическом складе характера нужно регулярно проходить курс седативных лекарственных препаратов. Они помогают снизить реакции возбуждения в центральной нервной системе. Дополнительно рекомендуется соблюдать правила здорового образа жизни, свести к минимуму стрессовые ситуации.

Чем грозит нарушение коленного рефлекса жизнедеятельности

Содержание

Коленный рефлекс приобрел большое значение в неврологической практике. Это случилось благодаря тому, что его сравнительно легко вызвать, поскольку он находится на легкодоступном месте, а также, потому что отличается постоянностью. Последнее означает, что этот рефлекторный ответ организма на раздражитель не может пропасть у человека со здоровой нервной системой.

Что такое коленный рефлекс

Коленный рефлекс входит в группу безусловных, то есть таких ответных реакций организма, которые могут проявляться сразу же после рождения.

Рефлекторный ответ возникает после раздражения четырехглавой мышцы бедра. В качестве раздражителя может выступать удар небольшой силы, однако, он должен точно приходится на сухожилие, которое расположено ниже надколенника. Такое описание коленного рефлекса говорит о том, что он также входит и в группу рефлексов растяжения.

Сухожилие, по которому необходимо попасть неврологическим молоточком, прикреплено спереди к поверхности большеберцовой кости. Она, в свою очередь, расположена под коленной чашечкой. Это значит, что когда раздражитель задевает сухожилие, оно сокращается и притягивает, или выпрямляет всю голень.

Как он работает

После того как раздражитель воздействует на сухожилие под наколенником, импульс идет по чувствительным нервным окончаниям в спинной мозг, а именно к его задним рогам. После этого активируется так называемый вставочный нейрон, задача которого состоит в том, чтобы перенаправить импульс к передним рогам, которые отвечают за движение.

В результате замыкания рефлекторной дуги происходит распрямление голени после воздействия неврологического молоточка по сухожилию.

Как проверить коленный рефлекс

Появление рефлекторного ответа зависит не только от места, куда должен поступить раздражитель, но и учитывается сила, с которой он будет приложен. Для коленного рефлекса достаточно умеренной силы раздражителя. Намного более важно, чтобы в этот момент мышцы были расслаблены.

Как правило, пациенты, которые обратились за помощью к специалисту, всегда встревожены и нервозны. Хороший врач должен не только завоевать доверие больного на первой же встрече, но и отвлечь его от неприятных мыслей о состоянии здоровья. Потому во время проверки коленного рефлекса специалист может начать разговор на отвлеченную тему или включить музыку или телевизор.

Следует учитывать и то, что рефлекторный ответ может немного отличаться по силе проявления. Такая особенность не всегда связана с расстройствами нервной системы. Например, повышенный коленный рефлекс может наблюдаться у совершенно здоровых (с соматической точки зрения) людей, которые имеют истерический или невротический тип характера.

Для того чтобы проверить рефлекторный ответ после постукивания по колену, пациент должен сидеть на стуле, закинув ногу на ногу. Удар наносится по колену перекинутой ноги. Это самая простая поза для вызывания рефлекса. Помимо этого рефлекторный ответ на раздражитель можно вызывать также и в лежачем положении.

Если человек лежит, то необходимо привести его ноги в полусогнутое положение таким образом, чтобы стопы плотно стояли на кровати. Одна из рук врача должна быть подведена под колени пациента, чтобы достичь максимального расслабления мышц. Далее специалист наносит удар неврологическим молоточком на сухожилию.

Когда может нарушаться коленный рефлекс

С точки зрения функционирования организма наличие или выпадение коленного рефлекса не играет значительной роли. Это значит, что организм все равно будет нормально функционировать, не опасаясь летального исхода.

В случаях, когда коленный рефлекс отсутствует, это может указывать на нарушения в работе периферической нервной системы. Кроме того, эта патология может встречаться при так называемом синдроме третьего и четвертого поясничного корешков. Перечисленные синдромы также известны как неврит бедренного нерва.

Существует несколько вариантов проявления патологического коленного рефлекса. В зависимости от того как происходит движение голени можно установить на каком уровне спинного мозга произошло повреждение.

При церебральных поражениях голень совершает маятникоподобное движение после воздействия раздражителя. При поражении пирамидных путей воздействие раздражителя приводит к появлению патологически усиленного рефлекторного ответа, который нередко сопровождается клонусом.

Также полное выпадение коленного рефлекса часто сигнализирует об органическом поражении центральной нервной системы. Чаще всего это означает о нарушении целостности рефлекторной дуги. Помимо этого отсутствие или снижение рефлекторного ответа может наблюдаться при интоксикациях, инфекционных заболеваниях, а также при кахексии, которая часто появляется при злокачественных опухолях.

Причины, которые могут обусловить различные нарушения в нервной системе могут быть самыми различными: от ушибов и травм до авитаминозов, отравлений и лучевого воздействия.

Коленный рефлекс может исчезать на некоторое время после эпилептического припадка. Описаны случаи, когда он может не появляться после выхода пациента из глубокого наркоза. Вследствие сильного мышечного напряжения вызвать такой рефлекторный ответ будет невозможно и во время нарколептического припадка.

Неврологический осмотр пациента — что и как проверяет невролог на обследовании

Неврология представляет собой область медицины, которая исследует нервную систему человека, ее строение и функции в норме и при развитии того или иного неврологического заболевания.

Неврология подразделяется на общую и частную. Общее подразделение основано на изучении функций и строения нервной системы, а также методов диагностики. Частная неврология занимается отдельными заболеваниями нервной системы.

Центральную систему представляет спинной и головной мозг. Периферическая система включает в себя всевозможные структуры, которые соединяют центральную нервную систему и остальные органы и ткани организма человека.

Нервная система отвечает за нормальное функционирование всего организма и реакцию на изменения со стороны внешней и внутренней среды.

Как выносится заключение о диагнозе

Неврологический осмотр с целью постановки диагноза строится на трех диагностических «китах»:

Осмотр у невролога и в настоящее время является важнейшим этапом при выявлении того или иного заболевания нервной системы, несмотря на новейшие лабораторные и инструментальные методы диагностики.

При получении результатов инструментальной диагностики и после проведения осмотра специалист сможет назначить консервативное или хирургическое лечение своему пациенту.

Кто такой невролог и что он проверяет

Невролог — это специалист, который проводит осмотр неврологического больного, назначает инструментальные методы диагностики и рекомендует методы лечения при болезнях нервной системы.

Невропатолог проверяет наличие и при необходимости проводит лечение следующих заболеваний нервной системы:

  • остеохондроз;
  • рассеянный склероз;
  • болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
  • инсульт;
  • мигрень;
  • нарушение сна;
  • наследственные заболеваний нервной системы;
  • инфекции нервной системы;
  • ВСД;
  • различные невралгии;
  • радикулит;
  • новообразования головного мозга;
  • головокружения;
  • гидроцефалия и другие.

Также осмотр у невролога необходим при наличии таких симптомов:

  • частые головные боли;
  • возникновение болевых ощущений в шее, грудной клетке, пояснице, верхних и нижних конечностях;
  • после травм головы;
  • речь становится невнятной;
  • уменьшение двигательной активности.

Цели неврологического осмотра

Что проверяет и оценивает невролог:

  • осмотр и общая оценка работы всех органов и систем в организме человека;
  • проводится осмотр кожных покровов;
  • определяется тип телосложения;
  • при общении специалист обращает внимание на форму, симметричность и размер головы;
  • затем проводится диагностика шеи и проверка ригидности затылочных мышц;
  • исследование грудной клетки;
  • пальпируются органы брюшины;
  • осматривается позвоночник.

Конкретно неврологический осмотр включает в себя следующие параметры:

  • оценка состояния сознания и на наличие его расстройств;
  • как больной может ориентироваться в пространстве, собственной личности и времени;
  • оценка общемозговой симптоматики;
  • проверка функции черепно — мозговых нервов;
  • исследование двигательной сферы;
  • проверяются рефлексы.

Нервная система выполняет в организме много функций и управляет работой всех органов и систем. Поэтому обследование неврологического больного в зависимости от состояния пациента и необходимых методов диагностики может продолжаться от 15 минут до нескольких часов.

Очень важное значение имеет квалификация специалиста при прохождении осмотра и постановке диагноза.

Молоток — главный инструмент невролога

Молоток неврологический предназначается для проверки рефлексов у пациента при первичном осмотре у невропатолога.

Это самый главный и незаменимый инструмент неврологов.

Он является предметом гордости специалистов, которые работают в области развития и исследования центральной нервной системы, разрабатывают методы диагностики, лечения и профилактики болезней.

Сбор анамнеза

На первом приеме врач знакомится с пациентом, его паспортными данными, родом деятельности и собирает анамнез. Активная позиция здесь отводится специалисту, а не больному.

Вначале невролог слушает жалобы пациента. Каждая предъявленная жалоба, является симптомом болезни. Анамнез играет большую роль при постановке диагноза. Очень важно внимательно выслушать пациента.

Врач задает вопросы о возникновении жалоб больного:

  • когда появились первые симптомы болезни;
  • прогрессирование заболевания;
  • длительность патологии;
  • период реабилитации;
  • частота обострений.

При сборе анамнеза специалист концентрирует свое внимание на следующих симптомах болезни:

  • болевые ощущения;
  • расстройство сознания;
  • нарушение памяти;
  • наличие депрессии;
  • снижение функции черепно- мозговых нервов;
  • расстройство сфинктеров;
  • признаки нарушения функций конечностей.

Также специалист выясняет все хронические патологии у пациента, наличие наследственных факторов, то, какие он ранее перенес инфекционные заболевания. Опытный врач сразу оценивает при осмотре и сборе анамнеза походку пациента, движения, мимику лица. Все перечисленные показатели играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Стандартный оптимум неврологического обследования:

  • исследование шеи и головы;
  • пальпация органов брюшной полости;
  • исследование мозговых функций;
  • исследование на наличие сумеречного сознания.

Общий осмотр

В процессе сбора анамнеза возникает потребность в дополнительных методах обследования остальных систем организма пациента. Все зависит от наличия хронических процессов и индивидуальной особенности организма. Но есть обязательный минимум неврологического обследования больного.

Объективное диагностирование начинается с осмотра и оценки следующих систем:

  • сердечно — сосудистой;
  • дыхательной;
  • пищеварительной;
  • эндокринной;
  • опорно-двигательной;
  • мочевыделительной.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза врач сможет быстро определить настроение пациента, его внимание, его манеру ответов на поставленные вопросы, характер одежды. Когда пациент внимательно слушает невролога, конкретно отвечает на вопросы, понимает их смысл, то такое поведение больного оценивается, как нормальное, и в дальнейшем тестировании нет смысла.

Если наоборот пациент ведет себя не адекватно, мысли его путаются, проявляется агрессия, то следует назначить углубленное исследование когнитивных функций. Задача специалиста провести дифдиагностику между нарушениями мозговых функций и психическими расстройствами.

Также дополнительно пациенту назначают исследование:

  • черепных нервов;
  • произвольных движений;
  • координации движений;
  • чувствительности;
  • патологии движений;
  • вегетативной нервной системы.

Проведение лабораторных методов исследования применяются поле сбора анамнеза и общего осмотра пациента. При необходимости больному проводят люмбальную пункцию. Она назначается для следующих целей:

  • измерение ликворного давления и для получения пробы спинномозговой жидкости для проведения ряда исследований;
  • как лечебная манипуляция для введения ряда препаратов непосредственно в спинной мозг;
  • введение воздуха при прохождении миелографии.

Проверка рефлексов и оценка синдромов

К наиболее распространенным рефлексам относят проверку сухожильного рефлекса коленной чашечки. Врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию чуть ниже коленной чашечки. При нормальной реакции нога выпрямляется.

Аналогично проверяется рефлекс на мышце бицепса в области локтевого сустава. В результате рука дергается и напоминает сгибание. Можно проверить и наличие рефлексов самостоятельно. Но такая диагностика затрудняется, человек не может тщательно прогнуться, наклониться. Проверка рефлексов проходит без боли и за короткий период времени.

Менингеальный синдром — оценка

Менингиальные синдромы начинают проявляться при воспалении мозговых оболочек (менингит), при кровоизлиянии крови в субарахноидальную область, и повышении внутричерепного давления. К менингеальным синдромам относится ригидность затылочных мышц, синдром Кернига. Исследование проводится лежа на спине.

При клиническом обследовании пациента, невролог проверяет следующие симптомы:

  • кожные;
  • сухожильные;
  • вегетативные;
  • периостальные;
  • рефлексы со слизистой оболочкой.

Симптомы, характерные для менингеального синдрома:

  • пациент не может согнуть и разогнуть мышцы шеи;
  • наблюдается симптом Кернига, больной не может выпрямить ногу, которую согнул под прямым углом;
  • пациент не может переносить яркий свет и громкие голоса;
  • проявляется симптом Брудзинского;
  • больной постоянно хочет плакать;
  • нарушения координации движений и наступление временного паралича.

На руке врач проверяет рефлекс двуглавой и трехглавой мышцы, а также карпорадиальный рефлекс.

Проводится оценка следующих рефлексов:

  1. Рефлекс двуглавой мышцы. Над локтем врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию. Рука у пациента должна быть согнута в локтевом суставе.
  2. Рефлекс трехглавой мышцы. Молоточком невролог ударяет по сухожилию на пару сантиметров выше от локтевого сустава. Предплечье больного должно свободно опускаться на 90 градусов или доктор сам поддерживает пациента под локоть.
  3. Карпорадиальный рефлекс. Молоточком невропатолог ударяет по шиловидной кости лучевой кости. Пациент должен согнуть рука в локте под 100 градусов. Лучевая кость находится на весу и ее придерживает врач. Также такой рефлекс можно проверить в лежачем положении.
  4. Проверка Ахиллова рефлекса. Доктор при помощи неврологического молоточка наносит удар по ахиллову сухожилию, который располагается на икроножной мышце. При этом пациент может лечь и согнуть ногу поочередно под прямым углом или стать на стул коленями, чтобы стопы свисали.

Диагностические методики и исследования

Неврологический осмотр пациента включает также инструментальные методы исследования и дополнительные анализы:

  • допплерография сосудов головного мозга;
  • эхоэнцефалография;
  • проведение обзорной рентгенографии;
  • компьютерной томографии;
  • магнитно- резонансной рентгенографии;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • при необходимости взятие спинномозговой жидкости;
  • офтальмологическое исследование;
  • осмотр у ЛОР врача.

Неврологический осмотр младенцев

Важную роль при постановке диагноза у новорожденного играет сбор анамнеза еще в период беременности. Далее проводится проверка всех функций и рефлексов, согласно плану:

  • обследование черепных нервов;
  • движение;
  • проверка рефлекторных сфер;
  • исследование на чувствительность;
  • менингеальные симптомы.

О том, как проводит осмотр детский невролог и что он проверяет, можно узнать из видео-роликов:

При осмотре ребенок не должен плакать, в комнате температура составлять не более 25 градусов, новорожденный должен быть накормлен.

Осмотр проводится лежа на спине. Невропатолог проводит осмотр, начиная с головы и заканчивая нижними конечностями. При необходимости врач назначает дополнительное обследование.

Современные методы исследования и квалифицированные невропатологи помогут во время поставить диагноз и пройти лечение, во избежание серьезных осложнений и перехода заболевания в хроническую форму.

Отсутствует коленный рефлекс на обеих ногах.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Одолевают нас проблемы,
Но у кого проблемы нет,
Не реагирует зрачками
На свет.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

неа, не хочет ютуб мне видео показывать.

спасибо, вам, док за беседу.

а для медитаций я Энигму люблю.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Эша писал(а)
отсутствует коленный рефлекс на обеих ногах.

На сколько это плохо? о наличии каких проблем это говорит?

подскажите, пожалуйста, а то как-то тревожно!

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Объявления на НН.РУ – Бизнес

Если Вы нуждаетесь в действенных бизнес решениях, мы проведем для Вас маркетинговые исследования рынка, проанализируем Ваших.
Цена: 25 400 руб.

AdCharger – это зapядные cтaнции для мобильных тeлeфoнoв c видeoэкpaнами во всех МФЦ “Мои документы” Нижнего Новгорода – в.
Цена: 780 000 руб.

При долгом хранении периодически расправлять и проверять их состояние, перекатка пожарных напорных рукавов должна проводиться не реже.
Цена: 7 500 руб.

Центр инженерных услуг “МОДЕЛЬЕР” осуществляет технические замеры изделий. Мы осуществляем: – замеры изделий; – технические.
Цена: 2 500 руб.

Ссылка на основную публикацию