Остеосинтез локтевого отростка по веберу

Остеосинтез спицами и проволочной петлей по Веберу

При переломах надколенника, локтевого отростка или некоторых переломах внутренней лодыжки необходимо использовать тот вид остеосинтеза, который позволил бы, с одной стороны, избежать большого объема металлофиксаторов, с другой — начинать движения в суставе в первые сутки после операции, а с третьей – обеспечить наилучшие биомеханические характеристики системы имплантат-кость.

Для достижения этих целей одним из наилучших способов может служить использование спиц и стягивающей проволоки. Это простой и надежный метод, обеспечивающий синергизм работы металлоконструкции и костно-мышечной системы.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

  • Роддом №29
  • Корпус 10
  • Корпус 3
  • Корпус 4
  • Корпус 2
  • Корпус 15
  • Корпус 39
  • Корпус 37
  • Корпус 38
  • Корпус 29
  • Корпус 27

    1 этаж – Консультативно-диагностический центр; Приемное отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

    2-3 этаж – Оториноларингологическое отделение (ЛОР)

    4-5 этаж – Отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

    1 этаж – Приемное отделение; Физиотерапевтическое отделение; Кабинет лечебной физкультуры.

    2 этаж – Отделение эндоваскулярной хирургии

    2 – 3 этаж – Урологическое отделение

    4 этаж – Отделение реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных; Кардиологическое отделение для больных с острым инфарктом миокарда

    5 этаж – 2-ое кардиологическое отделение

    6 этаж – Неврологическое отделение

    7 этаж – Отделение гнойной хирургии

    Патологоанатомическое отделение; Морг

    1 этаж – Отдел кадров; Бухгалтерия

    2 этаж – Главный врач; Заместитель главного врача по лечебной работе; Экономический отдел.

    1 этаж – Отделение клинической и экспериментальной иммунологии

    2 этаж – Бактериологическая лаборатория

    2 этаж – Оперативный отдел; Главная медицинская сестра.

    1 этаж – Рентгенологическое отделение; Компьютерная томография; Эндоскопическое отделение; Кабинет интервенционной ультрасонографии

    2 этаж – 1-е хирургическое отделение

    3 этаж – Травматологическое отделение

    4 этаж – Гинекологическое отделение

    5 этаж – 2-е хирургическое отделение

    6 этаж – Отделение реанимации и интенсивной терапии; Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

    7 этаж – Отделение анестезиологии; Операционный блок

    2 этаж – 4-ое терапевтическое отделение

    3 этаж – 3-е терапевтическое отделение

    1 этаж – Стоматологический кабинет; Кабинет лечебного массажа.

    2 этаж – Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики

    3 этаж – Дневной стационар

    1 этаж – Перинатальный центр; Отделение катамнеза; Дневной стационар; Приемное отделение; Кабинет иммунологии; Отделение ультразвуковой диагностики

    2 этаж – Родильный блок; Операционный блок; Отделение интенсивной терапии и реанимации; Палата интенсивной терапии.

    3 этаж – 3-е акушерское отделение; Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

    4 этаж – Послеродовое отделение (1-е акушерское) отделение; 2-е отделение новорожденных.

    5 этаж – Послеродовое отделение (2-е акушерское) отделение; 1-е отделение новорожденных.

    6 этаж – Отделение патологии (4-е акушерское); Отделение патологии (5-е акушерское).

    7 этаж – Бактериологическая лаборатория; Аптека.

    Перелом костей предплечья

    Перелом локтевого отростка

    Хирургический метод лечения

    При переломе локтевого отростка с выраженным смещением осколков требуется обязательное оперативное вмешательство хирурга-травматолога. Если не прибегнуть к хирургическому методу лечения, то предплечье не сможет разгибаться полностью, что является серьёзным нарушением функции руки. От того, насколько точно сопоставлены костные отломки, а также от их фиксации в правильном анатомическом положении зависит успех операции. В дальнейшем, после проведения операции, важную роль играет разработка локтевого сустава.

    Рис. 1. Остеосинтез локтевого отростка: а — винтом; б — стягивающей проволочной петлей по Веберу

    Записаться на бесплатную консультацию врача:

    Лучше всего для лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка подходит остеосинтез, который представляет собой устранение смещения и фиксацию отломков металлоконструкцией. Остеосинтез также позволяет сохранить движения в суставе. Врач приступает к операции сразу после того, как пациент поступает в клинику. Особенностью локтевого сустава является то, что он очень капризен в плане реабилитации. При иммобилизации продолжительностью 4 недели и более, в большинстве случаев у взрослых развивается контрактура, при которой движения остаются ограниченными на всю оставшуюся жизнь. В случае, когда перелом происходит с одним фрагментом, то зачастую применяют остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Данная операция является одной из самых надёжных, но и в то же время простых методик.

    Для выполнения остеосинтеза по Веберу применяют винт либо титановые проволоки (рис. 1).

    При оскольчатых переломах со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости осколки фиксируют специальной титановой конструкцией, способствующей восстановлению целостности локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

    Рис. 2. Примеры локтевых LCP-пластин (титановый сплав)

    Рис. 3. Фиксация осколков титановой пластиной

    Лечение перелома локтевого отростка представляет собой:

    • восстановление разрушенного участка локтевого сустава, приведение его в норму;
    • фиксация положения травмированного участка до его сращения.

    Врач использует следующие методы фиксации травмированной кости:

    • титановой пластиной с винтами для фиксации (хирургическим методом);
    • винтами без дополнительного удерживающего элемента (хирургическим методом);
    • спицами и стягивающей петлёй (остеосинтез по Веберу).

    Перелом локтевой кости

    К оперативному методу лечения перелома локтевой кости прибегают в случаях, когда перелом локтевой кости произошёл со смещением. На определение вида операции влияют характер перелома, возраст пациента, а также локализация.

    Существуют следующие виды операций при переломах локтевой кости:

    • резекция проксимального фрагмента;
    • остеосинтез винтами и пластиной;
    • комбинация с проволочной петлёй и винтами;
    • введение винта в канал локтевой кости либо чрескостный шов проволочной петлёй. Операция способствует прочной фиксации кости, что приводит к появлению больших шансов на возможность осуществления ранних активных движений. После проведения операции врач проводит иммобилизацию гипсовой лонгетой, которую пациент носит последующие три недели. Но уже через неделю после операции пациенту назначают лечебную гимнастику, во время проведения которой он снимает лонгету.

    Данный метод лечения в основном применяют при переломах локтевой кости без смещения. Врач накладывает гипсовую повязку в области локтевого сустава и предплечья, а также возможно ношение поддерживающей повязки в виде косынки. После того, как с момента наложения гипса проходит неделя, врач проводит повторную рентгенографию для того, чтобы убедиться в отсутствии повторного смещения отломков. Спустя две недели после проведения повторной рентгенографии, пациенту снимают гипсовую повязку, оставляя лишь косынку и назначая пациенту лечебную гимнастику. Этот период требует постепенного наращивания двигательной активности с учётом характера болевых ощущений. Спустя 1,5 месяца нагрузку увеличивают. Хорошему эффекту также способствуют тепловые процедуры (озокерит, парафин, тёплые ванны), механотерапия и массаж мышц.

    Переломы лучевой кости

    Чаще всего среди повреждений костей скелета встречаются переломы лучевой кости в типичном месте. В большинстве случаев данное повреждение происходит при падении на вытянутую руку.

    Существует два вида перелома лучевой кости в типичном месте:

    – экстензионный (перелом лучевой кости при разогнутой кисти);

    – флексионный (перелом лучевой кости при согнутой кисти).

    Зачастую, перелом лучевой кости в типичном месте сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости, что гораздо осложняет характер повреждения и процесс лечения.

    Строение лучезапястного сустава:

    При повреждении двух и более сочленений перелом является нестабильным, а консервативное лечение – неэффективным.

    Важнейшим моментом в лечении переломов лучевой кости является восстановление её анатомии и строения. При данном виде переломов возможно как консервативное, так и оперативное лечение. Переломы бывают абсолютно разной степени (от минимальной до грубого углового/осевого смещения).

    Главный метод лечения – закрытая ручная репозиция отломков костей с применением местной анестезии, а также гипсовая иммобилизация. Часто при применении консервативного лечения происходит вторичное смещение отломков в гипсовой повязке.

    Применение данного метода лечения становится необходимым в случаях, когда смещение является настолько критичным и нестабильным, что устранение его и удержание в правильном положении в гипсе невозможно. В таком случае может понадобиться проведение операции.

    1. Остеосинтез пластиной и винтами

    Открытая репозиция перелома лучевой кости представляет собой остеосинтез пластиной и винтами. Врач производит хирургический разрез для доступа к сломанной кости (при этом аккуратно отводит сухожилия, сосуды и нервы), мобилизацию костных отломков, устраняет смещение и фиксирует в правильном положении.

    Врач фиксирует сломанные кости при помощи титановых пластин, пациент же с первого дня может проводить раннюю разработку движений в лучезапястном суставе. Поскольку металлоконструкция удерживает отломки в необходимом положении достаточно хорошо, исключая смещение при движениях, то ношение гипсовой лонгеты не является обязательным.

    Рис. 1. Дистальная лучевая LCP-пластина (чистый титан)

    Переломы локтевого отростка

    Анатомия перелома локтевого отростка
    Перелом локтевого отростка происходит в основном при падении на локоть с высоты собственного роста. Существуют случаи, когда данному перелому характерен вариант со смещением. Чаще всего он происходит на уровне верхушки отростка, но иногда несет за собой внесуставное повреждение. Именно к этому участку крепится сухожилие трехглавой мышцы плеча (трицепса), которое “тянет” отломанные элементы проксимально (в сторону плеча), тем самым создавая диастаз промежуток между отломками, что является серьезным препятствием для сращения перелома.

    Симптомы при переломе локтевого отростка
    При обращении к врачу пациент жалуется на болевой синдром и нарушение функции локтевого сустава.

    При осмотре и физикальном обследовании существуют следующие признаки перелома локтевого отростка:
    • Деформация и отечность локтевого сустава;
    • Ограничение разгибание и сгибание предплечья (при смещении разгибание ограничено, так как трехглавая мышца тянет только отломанный фрагмент);
    • Гемартроз (Кровоизлияние в сустав);
    • Боль при пальпации отростка;
    • При переломе локтевого отростка со смещением определяется западение кожи вместо привычного костного возвышения.

    Дигностика переломов локтевого отростка со смещением и без
    В случае перелома локтевого отростка без смещения или с допустимым смещением, деформации локтевого сустава не определяется. Движения ограничены только болью, то есть функция руки не страдает. Поэтому нельзя с уверенностью говорить об отсутствии перелома при нормальной функции.

    Для определения перелома выполняется рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Этого исследования достаточно в большинстве случаев. Для более детального исследования характера перелома выполняют компьютерную томографию (КТ). С её помощью можно определить насколько разрушен отросток и определиться с тактикой лечения. Выполнять ли операцию и с использованием какой металлоконструкции. Все эти ньюансы очень важны для лучшей фиксации и наилучшего исхода лечения.

    Лечение перелома локтевого отростка

    Консервативная терапия

    Перелом локтевого отростка без смещения обычно требует консервативного лечения. Первые 6 дней после травмы отек может нарастать и сохраняться, поэтому накладывается задняя гипсовая лонгетная повязка в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 80-90 градусов (см. рисунок ниже). Повязка должна быть от верхней трети плечевой кости, до лучезапястного сустава, при этом предплечье должно быть в положении супинации (ладонью вверх). Иммобилизация руки в косыночной повязке продолжается 3 недели с момента травмы. Иммобилизацию можно продолжить в лонгете, периодически снимая её для разработки локтевого сустава. Либо заменить гипс на ортез жесткой фиксации с регулировкой амплитуды движений.

    Хирургическое лечение в нашей клинике
    Перелом локтевого отростка, имеющий выраженное смещение осколков, требует обязательного оперативного вмешательства хирурга-травматолога. Иначе предплечье не будет полностью разгибаться, это серьезное нарушение функции верхней конечности. Успех операции зависит от точного сопоставления костных отломков и их фиксации в правильном анатомическом положении. А в дальнейшем успех зависит от правильной разработки локтевого сустава.

    Наилучшим методом лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка, позволяющим сохранить движения в суставе – это остеосинтез (устранение смещения и фиксация отломков металлоконструкцией). Операцию выполняют сразу после поступления пациента. Это ускорит реабилитацию и позволит сохранить полный объем движений в локтевом суставе. Локтевой сустав очень капризный в плане реабилитации. Если иммобилизация продолжается 4 недели и более, то практически во всех случаях у взрослых пациентов развивается контрактура.то есть движения ограничены на всю жизнь. Если перелом локтевого отростка произошел одним фрагментом, то возможна классическая операция, одна из самых простых и надежных методик – остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Выполняется она при помощи двух титановых спиц и титановой проволоки.

    До операции:

    После операции:

    В случае оскольчатого перелома со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости, выполняют фиксацию осколков специальной титановой конструкцией, восстанавливая целость локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

    Итак, лечение перелома локтевого отростка, заключается в следующем:
    • Восстановление разрушенного участка локтевого сустава в норму;
    • Фиксация положения травмированного участка, пока не произойдет сращение.

    Для фиксации травмированной кости используют следующие методы:
    • Ортез или гипсовая повязка (лонгет);
    • Титановая пластина с винтами для фиксации (операция);
    • Винты без дополнительного удерживающего элемента (операция);
    -Фиксация спицами и стягивающей петлей (остеосинтез по Веберу).
    В нашей клинике мы используем все три метода фиксации фрагментов локтевой кости, выбор которого зависит от характера перелома. Например, оскольчатый перелом можно зафиксировать только пластиной и винтами.После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

    Реабилитация после перелома локтевого отростка
    Существую следующие виды реабилитации после перелома локтевого отростка:
    1. Упражнения начинают выполнять в первые дни после травмы в пальцах рук, так как мышцы, отвечающие за функционирование пальцев, начинаются от области локтевого сустава (от надмыщелков).
    2. Под контролем врача выполняется ранняя разработка после операции.
    3. Полноценная разработка в локтевом суставе производится после снятия гипса или ортеза. Она не сложная в техническом плане, но очень требовательная в плане амплитуды и частоты повторений. Сшибание и разгибание руки в локтевом суставе. Спонация и супинация кисти (ладонью вверх и вниз).
    От пациента требуется огромный труд и сила воли. Операция это только полдела.
    Пренебрегая данными рекомендациями существует риск развития артроза в локтевом суставе и других достаточно серьезных осложнений.

    Остеосинтез локтевого отростка по веберу

    а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
    Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.
    Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.
    Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation – открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.

    б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.

    в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
    – Кровотечение
    – Инфекция
    – Несращение
    – Снижение амплитуды движений

    г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.

    д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно – на животе.
    Возможно использование подлокотника.
    Турникет на плече.
    Электронно-оптический усилитель изображения.

    е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.
    Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.

    ж) Этапы операции:
    – Разрез кожи
    – Капсулотомия
    – Очистка места перелома
    – Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
    – Сверление отверстий для проволочной стяжки
    – Проволочная стяжка

    з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
    – Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.
    – Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.
    – В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.
    – Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.
    – Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.
    – Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!

    и) Меры при специфических осложнениях:
    – Эвакуируйте гематомы немедленно.
    – Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.
    – При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.

    к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:
    – Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.
    – Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.
    – Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.

    л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
    1. Разрез кожи
    2. Капсулотомия
    3. Очистка места перелома
    4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
    5. Сверление отверстий для проволочной стяжки
    6. Проволочная стяжка

    1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.

    2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.

    3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.

    4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.

    После фиксации костных фрагментов острым крючком, через проксимальный фрагмент локтевого отростка до его центра под рентгенологическим контролем могут быть введены две параллельные спицы Киршнера. С этой целью должны использоваться 1,8-2,0 мм спицы Киршнера, которые всверливаются до фиксации в дальнем кортикальном слое проксимального отдела локтевой кости. Чтобы гарантировать устойчивую фиксацию, спицы должны быть расположены настолько близко к суставу, насколько это возможно.

    5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.

    Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.

    6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.

    Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.

    Остеосинтез переломов локтевого отростка: показания, диагностика, операция

    Чаще всего случаи прямого силового воздействия в результате удара или падения на руку, согнутую в локтевом суставе, возможны в комбинации с осаднением и ушибом окружающих тканей. Как правило, изолированные повреждения. Большое смещение из-за разрыва капсульносвязочного аппарата локтевого сустава и тяги трехглавой мышцы.

    Показания

    Основными показаниями служат:

    • Открытые переломы локтевого отростка.
    • Закрытые переломы олекранона со смещением.
    • Осложненные переломы.
    • Тяжелое общее состояние пациента.
    • Инфекционный процесс в области локтевого сустава.
    • Недавно перенесенное инфекционное заболевание.

    Диагностика

    Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. Клиническое обследование:

    • гематома,
    • припухлость,
    • боль при надавливании,
    • пальпируемое западение мягких тканей между локтевым отростком и местом отрыва от локтевой кости (из-за тяги трехглавой мышцы), болезненное ограничение движений, резкое снижение мышечной силы руки.
    • Рентгенологическое исследование: локтевой сустав в передне-задней и боковой проекциях.

    Операция

    Общий операционный риск:

    • Повреждение и выпадение функции локтевого нерва («когтеообразная кисть»).
    • Повреждение плечевой артерии.
    • Остеомиелит, замедленная консолидация перелома с формированием псевдоартроза.

    Предоперационная подготовка: бритье всей конечности, подмышечной ямки и плечевого пояса

    В операционной:

    • Блокада плечевого сплетения.
    • Положение на спине или животе.
    • Обработка всей верхней конечности.
    • Кисть и дистальный отдел предплечья укрывают стерильным бельем.
    • Поле обкладывают полотнятыми или одноразовыми клеящимися пеленками; при положении на спине предплечье соответствующей конечности укладывают через грудь на противоположную сторону; подушка подкладывают под локтевой сустав.
    • У операционного стола: оператор сбоку соответствующей руки, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
    • Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
    • Рекомендуется профилактика инфекции (напр., внутривенно 2,0 г Gramaxin® однократно).
    • Длительность операции 30—90 мин.
    • Цель операции—стабильный остеосинтез.

    Методы:

    1. Смещение отломка локтевого отростка должно быть устранено при сгибании в локтевом суставе при давлении по оси локтевой кости.
    2. При дислоцированных внутрисуставных поперечных переломах применение натягивающей петли с фиксирующими отломок 2-мя спицами (рис. 11а).
    3. При поперечных и косых переломах метод выбора остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 11 б).
    4. При оскольчатых переломах—остеосинтез пластинами, при необходимости с применением пластики губчатой костью.

    Оперативный доступ

    Задний доступ: — разрез кожи вдоль локтевого сустава обходя олекранон с лучевой стороны; — препаровка локтевого кожного лоскута, выделение и подведение лигатуры под локтевой нерв.

    Остеосинтез при переломах локтевого отростка.

    Наиболее частые методы операции

    Фиксация переломов олекранона 2-мя спицами и проволочной натягивающей петлей (по Веберу):

    • Задний доступ. Выделить место перелома, выполнить репозицию и удерживать отломки щипцами или однозубчатыми крючками.
    • Параллельно ввести дрелью 2 спицы (1,6—2,0 мм) несколько кзади от верхушки олекранона вдоль локтевой поверхности сустава до внутреннего кортикального слоя на противоположной стороне.
    • После репозиции и введения первой спицы, смотря по обстоятельствам, рентгенологический контроль в 2-х проекциях.
    • Создание сверлом диаметром 2мм поперечного отверстия в локтевой кости дистальнее перелома на 3—4 см.
    • Крепкую проволоку диаметром 1,25 мм провести в форме восьмерки через поперечные отверстия под концы обеих спиц. ▪ Концы проволоки скручивают для достижения интерфрагментарной компрессии.
    • Спицы укорачивают до 1 см, концы загибают на 180° и легко забивают в кортикальный слой верхушки оле- кранона.
    • Укорачивают и загибают концы проволоки, которые должны находиться недалеко от спиц.
    • Заключительный рентгенологический контроль в 2-х проекциях после движений в локтевом суставе.
    • Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

    Послеоперационное лечение

    1. Послеоперационное возвышенное положение руки на подушке в положении абдукции.
    2. Гипсовое шинирование у дискоординированных пациентов.
    3. Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений конечности.
    4. Удалить дренаж через 24—48 часов.
    5. Начало активных двигательных упражнений без максимального сгибания с 1 послеоперационного дня.
    6. Снять швы на 14 день.
    7. Свободные движения после полного заживления раны.
    8. Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 4 и 8 недель.

    Реабилитация: Полная нагрузка на локтевой сустав через 8—10 недель. Удаление металлоконструкции через 6—8 месяцев.

    Осложнения и их лечение

    Ослабление фиксации или миграция спиц, формирование псевдоартроза: реостеосинтез другими методами, в данном случае в комбинации с пластикой губчатой костью.

    Повышение интерфрагментарной компрессии за счет использования 2-х отдельных накрест закрученных проволок или за счет образования двойного узла перед закручиванием концов восьмиобразной проволоки.

    Переломы и переломовывихи в локтевом суставе

    Локтевой сустав — один из самых сложных суставов человека. Его составляют 3 кости — плечевая, локтевая и лучевая.

    Он довольно часто травмируется при автоавариях, так как пассажир инстинктивно при столкновении загораживается, выставляя вперед локоть. Локоть водителя может быть поврежден, если он имеет привычку выставлять его в окно при езде в жаркую погоду.

    Необходимо знать некоторые анатомические особенности костей, составляющих локтевой сустав, которые позволяют избежать ошибок при открытой репозиции, особенно сложных многооскольчатых переломов. Иногда перелом состоит из такого множества осколков, что бывает трудно определить, куда вставить тот или иной кусок.

    Рис. 9-5. Основные анатомические детали дистального конца плечевой кости (вид спереди).

    1 — головочка;
    2 — головочко-улитковая борозда;
    3 — латеральный выступ улитки;
    4 — улитка.

    Рис. 9-6. Дистальный конец плеча располагается под углом 45° по отношению к продольной оси плечевой кости (профильная проекция). Изменение этого угла при оперативной репозиции приводит к ограничению сгибания и разгибания в локтевом суставе.

    Дистальный конец плеча состоит из наружного и внутреннего мыщелков, между которыми располагается основная суставная поверхность — улитка (trochlea), по которой двигается локтевая кость. Спереди к улитке прилегает венечная ямка, а сзади — ямка локтевого отростка. К латеральному мыщелку спереди прикреплена головочка, сочленяющаяся с головкой лучевой кости. Суставным хрящом покрыта улитка, обе ямки и головочка (рис. 9-5).

    Необходимо знать углы, под которыми соединяются структурные части дистального конца плеча. Мыщелки располагаются под углом 45° кпереди (рис. 9-6). Изменение этого угла при репозиции приводит к ограничению сгибания или разгибания (рис. 9-7).

    Головочка прикреплена под углом 85° кпереди от латерального мыщелка. Неправильная ее фиксация вызывает ограничение сгибания.

    Наиболее простой классификацией переломов дистального конца плеча является классификация AO/ASIF, построенная по общим принципам АО (рис. 9-8).

    Тип А — околосуставные переломы.

    Тип В — внутрисуставные одномыщелковые переломы.

    Тип С — внутрисуставные двухмыщелковые переломы.

    Основным методом лечения переломов дистального конца плеча у пострадавших с политравмой является оперативный — остеосинтез при помощи пластин АО. Если имеются переломы внутреннего или наружного мыщелка, то достаточно бокового разреза соответственно внутреннему или наружному мыщелку.

    Рис. 9-8. Классификация перелома дистального конца плеча по AO ASIF.

    В некоторых случаях удается закрытая репозиция под контролем ЭОП с фиксацией спонгиозным винтом диаметром 4 мм из разреза-прокола. Но таких переломов у пострадавших с политравмой очень мало. Большинство составляют сложные многооскольчатые переломы типа С.

    Околосуставные переломы фиксируют из заднего доступа пластиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм. Для сложных внутрисуставных переломов дистального конца плеча наилучшую экспозицию дает задний разрез типа Олье с пересечением локтевого отростка.

    Разрез начинают на 6—8 см выше верхушки локтевого отростка и ведут дистально, слегка огибая снаружи локтевой отросток на 6—8 см ниже верхушки локтевого отростка. При распространении зоны перелома проксимально разрез начинают выше. Через верхушку отростка рассверливают несколько кпереди отверстие сверлом 3,2 мм и проходят его метчиком 6,5 мм. После этого пересекают локтевой отросток осциллирующей пилой у основания, отделяют трехглавую мышцу с латеральной стороны и отводят ее в сторону. Выделяют локтевой нерв и берут его на резиновую держалку (рис. 9-9).

    Рис. 9-9. Задний доступ к локтевому суставу (из руководства М. Мюллера).

    1 – лучевой нерв;
    2 – поверхностная ветвь п. radialis;
    3 — локтевой нерв;
    4 — глубокая ветвь п. radialis;
    5 — локтевой отросток;
    6 — трехглавая мышца плеча;
    7 — n. cutaneus post.

    Поднадкостнично выделяют отломки дистального конца плеча.

    При сгибании локтя можно осмотреть суставную поверхность плеча. Прежде всего восстанавливают суставную поверхность плеча, фиксируя отломки спицами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают отверстие и вводят канюлированные винты, фиксируя ими отломки. После этого сопоставляют осколки, расположенные проксимальнее поверхности сустава, и фиксируют их одной или двумя реконструктивными пластинами, предварительно тщательно отмоделированными.

    Проверяют движения в локтевом суставе, сопоставляют локтевой отросток и фиксируют его спонгиозным винтом с резьбой 32 мм, вводя его через сделанный ранее канал. Дополнительно фиксируют локтевой отросток проволочной петлей. Этапы операции показаны на рис. 9-10.

    С 2004 г. мы начали использовать пластины с угловой стабильностью типа LCP, а также заранее адаптированные к дистальному концу плеча медиальные блокированные пластины.

    Из костей предплечья, составляющих локтевой сустав, в подавляющем большинстве случаев ломается локтевой отросток. Механизм травмы прямой вследствие прямого удара по локтю о стены салона автомобиля. Головка лучевой кости ломается очень редко, так как механизм травмы в этом случае непрямой — падение на вытянутую руку. Различают отрывные переломы верхушки локтевого отростка, поперечные, косые, оскольчатые переломы и переломовывихи. В зависимости от вида перелома выбирают метод остеосинтеза. Оперативное лечение необходимо для восстановления разгибательной функции локтевого сустава, которую осуществляет трехглавая мышца плеча.

    Фиксацию отрывных, поперечных и косых переломов производят спицами и проволокой по Веберу. Техника операции представлена на рис. 9-11.

    Остеосинтез по Веберу не годится для многооскольчатых переломов и переломовывихов локтевого отростка. В этих случаях используют реконструктивную или прямую пластину LC-DCP под винты диаметром 3,5 мм. Конец пластины загибают соответственно верхушке локтевого отростка. Точное сопоставление и фиксация отломков автоматически приводят к вправлению подвывиха и вывиха костей предплечья кпереди. Если сломан венечный отросток, то его подтягивают к пластине винтом 3,5 мм с концевой резьбой (рис. 9-12).

    Рис. 9-10. Этапы операции остеосинтеза дистального конца плеча (из руководства М. Мюллера).

    Рис. 9-11. Фиксация поперечного перелома локтевого отростка по Веберу.

    Рис. 9-12. Остеосинтез перелома локтевого отростка с вывихом предплечья к переди.

    При надежном остеосинтезе иммобилизации не требуется. Движения в локтевом суставе начинают сразу по стихании послеоперационных болей. Если перелом мелкооскольчатый (раздробленный), требуется наложение передней гипсовой лонгеты под углом 100° на 4—6 нед.

    В.А. Соколов
    Множественные и сочетанные травмы

    Читайте также:  Применение эуфиллина при остеохондрозе
Ссылка на основную публикацию