Туннельный синдром большеберцового нерва – симптомы и лечение

Невропатия и другие повреждения большеберцового нерва

Поражение большеберцового нерва – это достаточно серьезное заболевание, которое сопровождается неприятными ощущениями в виде сильной боли, кроме этого при нейропатии или неврите нижних конечностей очень сложно передвигаться и во всем теле возникает ощущение сильного дискомфорта.

Неврит часто возникает из-за поражения нервов в конечностях, сдавливания или различных травматических поражениях.

Если во время не оказать соответствующее лечение, то это нарушение может перейти в более осложненную форму заболевания.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв входит в состав сплетения крестцового типа. Его образование происходит за счет четвертого и пятого поясничного нерва, также в его образовании участвуют первый, второй и третий крестцовые нервы.

Начало большеберцового нерва находится в области, где присутствует вершина fossa poplitea. Далее он продолжается в отвесном положении по отношению к углу ямки дистального типа, он располагается в ней в области посреди фасции и сосудов ямки под коленом.

Потом идет его продолжение, которое находится в области посреди головок мышцы икроножного вида, далее нерв ложится на поверхность дорсального типа подколенной мышцы, следует совместно с сосудами большеберцового вида и закрывается мышцей камбаловидного типа на участке ее сухожильной дуги.

Далее продолжение нерва располагается в мести глубокого фасциального листка голени, находясь посреди медиального края длинного сгибателя первого пальца, а также латерального края длинного сгибателя пальцев. Затем доходит до поверхности дорсального типа лодыжки медиального вида, располагаясь посреди пяточного сухожилия и медиальной лодыжки. Проходя под сдерживателем сгибателей, дает две концевые веточки – nn. plantari laterale et mediale (нервы подошвы латерального и медиального типа).

Возможные заболевания

Прежде чем приступит к лечению стоит выяснить разновидность поражения большеберцового нерва, их может быть несколько, стоит выделить самые распространенные:

  • невропатия;
  • неврит;
  • невралгия.

Общее между этими заболеваниями состоит в том, что все они сопровождаются сдавливанием нерва, которое проявляется сильной болью. Часто боль очень сильная, она не дает нормально ходить, сгибать стопу, пальцы. Зачастую приходиться ходить на пятках.

Более подробно о каждом заболевании:

  1. Во время этого нейропатии происходит поражение большеберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости. Обычно компрессия или сдавливание нерва возникает во время неправильного положения конечностей, например при длительном нахождении в сидячем положении, чаще всего, если нога закинута на ногу.
  2. Неврит большеберцового нерва сопровождается сильной болью, которая мешают нормальному передвижению. От функциональности большеберцового нерва зависит иннервация задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев. При этом поражении невозможно согнуть пальцы на ноге, стопа также не сгибается. Кроме этого нарушается походка, больной не может наступать на носки и передвигается на пятках.
  3. Невралгия большеберцового нерва обычно сопровождается нестерпимыми болезненными чувствами в месте лодыжки, стопы и пальцев. Болезнь возникает из-за сдавливания или повреждения большеберцового нерва, который иннервирует пятку или подошву. Большеберцовый нерв проходит через заднюю поверхность икры, через костный канал около пятки и затем входит в область пятки. Во время воспалительного процесса мягких тканей пятки, происходит сдавливание нерва, что провоцирует развитие болевого синдрома.

Причины поражения нерва

Причины, вызывающие заболевания большеберцового нерва:

  1. Травмы голени — переломы, трещины. Во время ушиба может появиться отечность определенных участков конечности. В результате отек вызывает сдавливание нерва и ухудшение проведения импульсов.
  2. Изолированный перелом большеберцовой кости.
  3. Вывих голеностопного сустава.
  4. Различные ранения.
  5. Повреждения сухожилий.
  6. Растяжения связок в области стопы.
  7. Повторные травматические повреждения стопы.
  8. Деформирования стопы – плоскостопие, деформация вальгусного типа.
  9. Долгое неудобное положение голени или стопы под давлением.
  10. Различные болезни голеностопного или коленного сустава – артрит ревматоидного типа, остеоартроз деформирующего типа, подагра.
  11. Опухолевые поражения нерва.
  12. Проблемы с обменом веществ, а именно сахарный диабет. Часто во время этого заболевания может проявиться невропатия или неврит большеберцового нерва. Риск появления этого нарушения повышен у людей имеющих заболевание длительное время, а также, если у пациента повышенная масса тела. Часто возникает у людей пожилого возраста.
  13. По причине инфекционных болезней и отравлений. На нервную систему могут оказать отрицательное воздействие различные соединения свинца, ртути, мышьяка.
  14. Нарушения васкуляризации нерва.
  15. Длительное лечение препаратами, которые оказывают отрицательное влияние на состояние нейронов.
  16. Во время почечной недостаточности может возникнуть уремия – состояние, при котором в организме происходит накопление в большого уровня конечных продуктов обмена.

Характерная клиническая картина

Симптомы каждого из возможных поражений большеберцового нерва имеют некоторые особенности. Врачу на осмотре изначально стоит выяснить, какие симптомы сопровождают каждое заболевание и уже потом назначается эффективное лечение.

Симптомы невропатии

Клиническая картина нарушения зависит от патологического процесса и места повреждения нерва. Симптомы этого заболевания подразделяются на основные и второстепенные.

Невропатия большеберцового нерва сопровождается следующими основными симптомами:

  • возникновение проблем с чувствительностью, она может быть болевой, тактильной, вибрационной;
  • возникновение сильных болевых ощущений.

Помимо этого могут появиться другие сопутствующие симптомы:

  • возникновение отеков на ногах;
  • периодически может наблюдаться ощущение мурашек на поверхности ног;
  • время от времени могут наблюдаться непроизвольные спазмы, судороги мышечных волокон;
  • появление трудностей при ходьбе, обычно это происходит из-за сильной боли, которая охватывает подошву стопы.

Особенности клиники при неврите

При неврите возникают схожие симптомы, как при невропатии:

  • проблемы при ходьбе;
  • невозможность согнуть стопу;
  • боль при сгибании пальцев;
  • невозможность ходить на носках;
  • проблемы при поворачивании стопу внутрь.

Признаки невралгии

К главным симптомам невралгии относится появление следующих состояний:

  • боль в области стопы;
  • возникновение ощущения ползающих мурашек на поверхности ноги;
  • жжение;
  • похолодание;
  • боль локализуется вокруг лодыжки и опускается ниже до самых пальцев;
  • трудности при ходьбе.

Диагностика заболевания

При обследовании собираются все данные анамнеза. Выясняют возможные причины нарушения — возможно заболевание наступило в результате травматического повреждения или эндокринных сбоев, опухолей и так далее.

Обязательно проводятся следующие исследования:

  • электронейромиография;
  • ультразвуковое исследование;
  • рентгенография голеностопного сустава и стопы;
  • КТ суставов.

Оказание медицинской помощи

Любое поражение большеберцового нерва требует следующего лечения:

  • если нарушение нерва произошло из-за какого-либо сопутствующего заболевания, то изначально лечится первопричина болезни;
  • рекомендуется ношение ортопедической обуви;
  • проводится коррекция эндокринного дисбаланса;
  • проводятся лечебные блокады с применением Кеналога, Дипроспана или Гидрокортизона с местными анестетиками (Лидокаином);
  • обязательно делаются инъекции следующих витаминов – В1, В12, В6;
  • также вводятся инъекции Нейробина, никотиновой кислоты, капельное введение Трентала, прием Нейровитана, альфа-липоевой кислоты;
  • проводятся физиотерапии в виде ультрафонофореза совместно с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновой терапии, магнитотерапии, электрофореза;
  • для восстановления мышц проводятся сеансы массажа.

Последствия и профилактика

Положительный исход заболевания зависит от степени нарушения и фактора, который вызывал болезнь. В любом случае если лечебная терапия будет оказана во время, то обычно нарушение удается вылечить.

Обычно тяжелое лечение требуется в результате генетического нарушения и если болезнь выявлена на этапе тяжелого нарушения нервных волокон.

Главными профилактическими мероприятиями является соблюдение следующих рекомендаций:

  • своевременное лечение всех болезней, которые могут быть причинами повреждения большеберцового нерва;
  • полный отказ от вредных привычек;
  • полноценное здоровое питание.

Как предотвратить развитие нейропатии большеберцового нерва

    5 минут на чтение

Боли и дискомфорт в области стоп могут стать сигналом того, что возникло нарушение нервной проводимости. Их последствием становится гипотрофия тканей голени. Так проявляется невропатия большеберцового нерва, опасная своими осложениями.

Содержание

Что такое невропатия большеберцового нерва

Заболевание, при котором поражается нерв tibialis, приводящее к нарушению двигательных функций голени, называется невропатией большеберцового нерва. При нем страдают функции мышц, которые отвечают за двигательную способность стоп, голеней, пальцев ног и голеностопного сустава.

Такое состояние вызывает дискомфорт и затрудняет ходьбу и выражается острыми болевыми ощущениями.

Невропатия большеберцового нерва относится к периферическим мононевропатиям. К этой группе относятся различные поражения нервов нижних конечностей. Такие патологии изучаются травматологами и неврологами, нередко сталкиваются с этим специалисты в области спортивной медицины.

Причины заболевания могут иметь разный характер. Независимо от генеза, помощь нужно оказывать без промедления, чтобы предотвратить более серьезные осложнения.

Причины развития

Причины, вызывающие поражения tibialis, могут быть разными.

Среди них наиболее частые:

  • Травматический фактор. Переломы, травмы, растяжения, раны, разрывы сухожилий и вывихи могут повлечь за собой осложнения в виде невропатии путем нарушения целостности тканей или сдавливания.
  • Травмы, полученные при занятиях спортом, и специфическая деформация стопы (вальгусная), плоскостопие.
  • Синдром длительного сдавливания.
  • Тяжелые инфекционные заболевания и их осложнения.
  • Болезни суставов (коленного и голеностопного).
  • Нарушения обменных процессов в организме, вызванные заболеваниями эндокринной системы и другими причинами.
  • Опухоли нерва.
  • Изменения васкуляризации нерва.
  • Бесконтрольный прием препаратов и длительная терапия, побочными эффектами которой является неблагоприятное действие на нейроны.

Заболевание чаще всего происходит вследствие синдрома тарзального канала, обусловленного его фиброзными изменениями в посттравматическом периоде. Невропатия нередко вызывается нейродистрофическими нарушениями в мышцах и связках.

Симптомы

Симптомы, характерные для невропатии большеберцового нерва, различны и зависят от локализации поражения. В случае если пациент не может встать на носки, согнуть стопу вниз и при этом выражено затруднение двигательной активности пальцев ног, то речь идет о локализации поражения на уровне подколенной ямки.

При этом походка больного выглядит так: он упирается на пятку и не способен перекатывать стопу на носок. При осмотре специалист отмечает атрофию икроножных мышц и стопы. Cнижен или отсутствует ахиллов рефлекс. В тех областях, где нарушена динамика и трофика, пациент отмечает сильную боль при пальпации.

Особо остро болевые синдромы выражаются при травматическом генезе расстройства. Речь идет об повышенной чувствительности. Также отмечается на фоне травм образование отечности и нарушения кровообращения и питания, локализующееся в предполагаемом месте повреждения нерва.

Если пациент жалуется на боль жгучего свойства в области подошвы, отдающую в область голени, вследствие продолжительной ходьбы или бега, врач ставит вопрос о присутствии синдрома тарзального канала. При этом болевые ощущения могут быть глубокими и имеют тенденцию к нарастанию как при ходьбе, так и в положении стоя.

При диагностическом осмотре наблюдается гипестезия краев стопы. Она внешне может быть уплощена, пальцы согнуты по типу птичьих когтей, свод стопы часто углублен. При этом двигательная активность голеностопа не выявляет недостатков.

Ахиллов рефлекс также не нарушен. Отмечается положительный симптом Тинеля в области внутренней лодыжки относительно ахиллова сухожилия.

Синдром тарзального канала создает условия для прогрессирования компрессионно-ишемического синдрома. Клиническая картина при этом: боли, парестезия, чувство онемения в пальцах ног и стопе. Эти симптомы, усиливающиеся при ходьбе, выражаются в перемежающейся хромоте. Нередко причиной такого состояния становится отек или гематома, полученные вследствие травмы.

Читайте также:  Горят плечи и лопатки. Между лопатками боль, жжение, чешется, печет, тянет, немеет, горит, болит между

На уровне подошвенного среднего (медиального) нерва заболевание встречается у профессиональных спортсменов-бегунов. Характерны болезненность и парезы внутренней части стопы. Перкуссия в ладьевидной области вызывает резкую боль жгучего характера в области большого пальца ноги.

Если нерв поражен на уровне пальцев, появляется характерная болезненность у свода стопы. Она проходит по основанию 2-4 пальцев до их кончиков. Такое состояние наиболее часто встречается у женщин, которые часто носят обувь на высоком каблуке, больных ожирением.

Проявляется заболевание с возрастом. Для этого состояния отмечается симптом Тинеля. Эта патология получила название «мортоновская метатарзальная невралгия».

Кальканодиния — поражение пяточных ветвей нерва. Такое поражение большеберцового нерва может возникнуть вследствие больших нагрузок на пятку, хождения без обуви долгое время, прыжки с высоты. Главным симптомом для определения данной патологии считается ходьба, при которой страдающий болезнью не встает на пятку.

Диагностика

Врач предложит больному осуществить некоторые действия для того, чтобы оценить функцию мышц и состояние большеберцового нерва.

Для исследования проводятся такие действия:

  • Из положения лежа на животе сгибательные движения в коленном суставе. При этом медицинский работник прикладывает противодействующую силу.
  • Из положения лежа на спине сгибательные движения стоп и поворот внутрь при наличии сопротивления, созданного врачом.
  • Сгибательные и разгибательные движения пальцев ног.
  • Попытка хождения на носочках.
  • Проверка рефлексов сухожилий (подошв и пятки). Врачом устанавливается локализация повреждения путем обследования чувствительности пораженных зон.
  • Оценка деформации стопы, наличие изменения питания.
  • Фиксирование трофических и секреторных изменений, выявление характера болевых ощущений.

Для начала диагностики заболевания у больного собирают анамнез. Особое внимание уделяется наличию травм, повышенных нагрузок, заболеваний с нарушением обменных процессов, эндокринные патологии, ортопедические болезни.

Суммируя и анализируя полученную информацию, приступают к тщательному осмотру и выявлению места повреждения большеберцового нерва. Невролог выявляет триггерные точки и наличие симптома Тинеля. С помощью этих аспектов можно оценить уровень повреждения нерва.

В качестве дополнительного диагностического обследования пациенту можно рекомендовать электронейромиографию. Для уточнения состояния мягких тканей можно назначить пациенту прохождение ультразвукового исследования.

В случае затруднений в постановке диагноза можно провести рентгенологические исследования стоп, голеней, суставов. Иногда выявить компрессионный характер невропатии большеберцового нерва помогает блокада триггерных точек.

Лечение

Если в основу заболевания легли фоновые патологии, следует начинать терапию, направленную на устранение основных причин болезни. В таких случаях настоятельно рекомендуется пациентам ношение ортопедической обуви; терапию, направленную на нормализацию эндокринного баланса в организме; лечение артрозов.

Если выявлен компрессионный характер заболевания, хорошим эффектом станет проведение лечебных блокад. В качестве действующего средства применяют такие препараты, как Триамцинолон, Дипроспан, Гидрокортизон с местным анеститиком (Лидокаин).

Для улучшения состояния нерва требуется в обязательном порядке проводить терапию, направленную на нормализацию кровоснабжения и метаболизма. Для этого назначают витамины группы В и никотиновую кислоту (витамин РР). Кроме того, внутривенно капельно подается Пентоксифиллин. Положительный эффект наблюдается при назначении альфа-липоевой кислоты.

При выраженном болевом синдроме больному назначают антиконвульсанты и антидепрессанты. Если имеются показания, применяется в лечении средства, направленные на регенерацию раневых поверхностей, антихолинестеразные препараты и репаранты.

Для восстановления двигательных способностей и питания мышц назначаются комплексы массажа и лечебной физкультуры. Хорошим эффектом обладают и физиотерапевтические процедуры, такие как УВЧ, ультрафнофорез с гидрокортизоновой мазью, волновые и магнитные процедуры.

При наличии факторов, оказывающих давление на ствол большеберцового нерва, или в результате неэффективности консервативного лечения требуется хирургический способ лечения. Такие операции проводят нейрохирурги. В ходе оперативного вмешательства они удаляют опухоли нерва, осуществляют невролиз и проводят декомпрессию.

Последствия и осложнения

Прогноз и эффективность терапии невропатии большеберцового нерва зависит от того, в какой стадии болезни пациент обратился за помощью. Заболевание это довольно серьезное. Устранение причины, которая повлекла за собой невропатию, приводит к полному выздоровлению. Важно своевременно обратиться за помощью и не прибегать к самолечению, которое может нанести существенный вред и привести к необратимым изменениям.

Если время упущено, лечение становится трудной, а иногда и невыполнимой задачей. При своевременном обращении в медицинское учреждение прогноз положительный. Важно правильно выполнять все назначения врача.

Нельзя откладывать визит к врачу при первых симптомах болезни. Это может усугубить ситуацию и вызвать более серьезные проблемы и болезни.

Если игнорировать симптомы невропатии большеберцового нерва, то возникает риск обездвиживания сустава, что приводит к полной нетрудоспособности и инвалидности.

Профилактика

К профилактическим мерам невропатии большеберцового нерва следует отнести активную двигательную нагрузку, чередуемую с отдыхом, ношение качественной обуви на среднем каблуке, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

К важным аспектам в профилактике заболевания следует отметить контроль за массой тела и эндокринным балансом организма. Следует по возможности избегать травматического риска. Особенно важно это для спортсменов и людей преклонного возраста.

Комментарий эксперта

После нейрохирургического лечения по поводу невропатии большеберцового нерва также требуется проведение комплекса реабилитационных мероприятий: подбор индивидуального комплекса ЛФК, прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию и питание тканей, стимулирующих нервно-мышечную передачу, ношение ортопедической обуви. Период реабилитации может быть достаточно длительным, но при комплексном подходе функция стопы обычно успешно восстанавливается.

Туннельный синдром большеберцового нерва – симптомы и лечение

Что такое синдром тарзального канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гармаев Д. Э., невролога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром тарзального канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала. [9]

Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.

Сдавление нерва происходит по ряду причин:

  • вальгусная деформация стопы;
  • опухоли мягких тканей — саркомы мышц, жировой ткани и сухожилий;
  • опухоли нерва и его оболочки;
  • патология сосудов (варикозное расширение вен);
  • доброкачественные костные образования в тарзальном туннеле (экзостозы);
  • травма сустава или мышц при заваливании стопы внутрь;
  • осложнение после оперативного лечение голеностопного сустава.

По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки. [11]

К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:

При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости. [13]

Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы. Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек. Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета. [14]

Симптомы синдрома тарзального канала

Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:

  • чувство боли в задней области голени;
  • покалывание и жжение подошвы и пальцев ног (парестезии);
  • снижение мышечной силы при сгибании пальцев стопы;
  • изменения походки — она становится болезненной, щадящей, больной старается не нагружать травмированную ногу.

Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.

Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.

Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:

  • в области латерального подошвенного нерва;
  • в области медиального подошвенного нерва;
  • изредка в области пяточного нерва. [1]

Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Патогенез синдрома тарзального канала

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной. [12]

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов. [4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал. [1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

Канал делиться на два этажа:

  • верхний (залодыжечный);
  • нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. [8] [9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Читайте также:  ГАБАПЕНТИН ОТЗЫВЫ БОЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ отзывы врачей отрицательные и реальные, развод или правда, цена в

Классификация и стадии развития синдрома тарзального канала

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

  • Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота — сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
  • Метатарзалгия Мортона — сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
  • Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

Осложнения синдрома тарзального канала

  • Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
  • Осложнения после проведения блокад тарзального канала. [9] Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
  • Анталгические контрактуры — рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
  • Защитная поза — положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
  • Каузалгическая боль — это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
  • Развитие диабетической язвы — возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

Диагностика синдрома тарзального канала

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест. [1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:

  • тест для короткого сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
  • тест для длинного сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
  • тест для короткого сгибателя большого пальца — пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
  • тест длинного сгибателя большого пальца — пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба. [11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.

Нейропатия большеберцового нерва: причины, признаки, принципы лечения

Большеберцовый нерв отходит от ствола седалищного нерва выше подколенной ямки и участвует в иннервации мышц голени и стопы, а также обеспечивает чувствительность кожных покровов голени и стопы. Благодаря большеберцовому нерву, человек может согнуть стопу и голень, повернуть стопу вовнутрь, свести и развести пальцы на стопе, согнуть пальцы на стопе.

Причины нейропатии большеберцового нерва

Наиболее частой причиной возникновения нейропатии большеберцового нерва является его травма в результате действия ряда патологических факторов:

  1. На первом месте среди всех причин стоят травмы (перелом, ушиб, вывих) голени, стопы, голеностопного сустава или их последствия.
  2. Хроническая микротравматизация (длительное воздействие) повышенных нагрузок на нерв у спортсменов, у рабочих с профессиональными нагрузками на голеностопный сустав.
  3. Патологические изменения голеностопного сустава, которые приводит к сужению канала и сдавлению нерва, проходящего в нем. Встречается при артрозах, вывихах, артритах и других состояниях.
  4. Наследственность. Повышенная ранимость нервных волокон или наследственная узость каналов, в которых проходит большеберцовый нерв.
  5. Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, послеродовый период, беременность).

Признаки нейропатии большеберцового нерва

Клиническая картина нейропатии большеберцового нерва будет зависеть от уровня поражения данного нерва. Если повреждение нерва произошло выше подколенной ямки, то у человека утрачивается возможность повернуть стопу внутрь или согнуть ее. Происходит атрофия мышц голени и свода стопы. При неврологическом осмотре не удается вызвать ахиллов и подошвенный рефлексы. Характерен внешний вид стопы: пальцы принимают «когтистое» положение, стопа находится в разогнутом состоянии. При движении пациенты опираются на пятку и не могут полностью встать на стопу и носки.

Поражение нерва на голени ниже отхождения нервных волокон к икроножным мышцам и мышцам, которые иннервируют сгибатели пальцев стопы, не приводят к атрофии мышц голени. У пациента выявляют нарушение чувствительности только на стопе (онемение, ползание мурашек, снижение чувствительности) и паралич (снижение силы) только мелких подошвенных мышц стопы.

Большеберцовый нерв на уровне голеностопного сустава располагается в специальном тарзальном канале вместе с кровеносными сосудами. Патологические изменения, которые затрагивают канал, могут вызвать сдавление нерва (компрессию). В этом случае человек жалуется на боли, чувство жжения или онемения, чувство «ползания мурашек» только на подошвенной части стопы и пальцах. Симптомы усиливаются при ходьбе, со временем формируется «когтистая» стопа.

В ряде случаев может быть частичное поражение большеберцового нерва, которое вызывает у человека сильнейшие боли в области голени с распространением до середины стопы. Любое прикосновение приводит к усилению болевого синдрома, невозможности наступать на ногу. В сочетании с болевым синдромом у человека выявляют трофические нарушения на ноге (сухость, бледность кожных покровов).

Лечение нейропатии большеберцового нерва

Своевременная диагностика нейропатии большеберцового нерва при неврологическом осмотре пациента, подтвержденная электронейромиографией , УЗИ, МРТ, рентгенографией, позволяет назначить эффективное лечение с первых дней заболевания.

Первоочередными задачами в лечении нейропатии нерва являются обеспечение покоя больной ноге, а так же устранение причины заболевания.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение или полное купирование болевого синдрома, воспалительного процесса, улучшение кровоснабжения нерва, восстановление его целостности.

Для этих целей применяют:

  • Ингибиторы холинэстеразы (нейромидин).
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (ксефокам, диклофенак, нимесулид).
  • Препараты, улучшающие кровоснабжение (трентал, никотиновая кислота).
  • Препараты, улучшающие трофику тканей (актовегин, тиоктовая кислота).
  • Витамины группы В.
  • Миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм).
  • Глюкокортикостероиды (дексаметазон).
  • Лечебные блокады – введение местно обезболивающих препаратов и гормонов в болевые точки нерва.

Из немедикаментозных средств применяют физиолечение (электрофорез, УФО, СМТ), массаж. ЛФК применяется в восстановительный период.

Хирургическое лечение используется при неэффективности консервативных методов лечения. Его задачами является рассечение тканей, которые сдавливают нерв.

Прогноз заболевания благоприятный при раннем выявлении нейропатии, а также при назначении адекватной терапии. При тяжелых повреждениях нерва восстановление утраченных функций в полном объеме может не наступить, что приводит к инвалидизации человека.

В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой видеосюжет о невропатии большеберцового нерва:

Симптомы и лечение туннельного синдрома большеберцового нерва

Компрессионная нейропатия большеберцового нерва на участке прохождения нервных пучков сквозь тарзальный (плюсневый) канал называется тарзальный туннельный синдром. Это формирование образовано связкой удерживателя супинаторов (сгибающих мышц) и костными структурами ступни и голени. В нем размещаются мышечные сухожилия, сосуды и нервные волокна. Указанная связка тянется между двумя лодыжками.

Туннельный синдром большеберцового нерва относится к состояниям, сопровождающимся сдавливанием волокон большеберцового нерва и его ответвлений в зоне прохождения под особыми связками на уровне голенных лодыжек– удерживатель супинаторов. Описанная ситуация аналогична карпальному синдрому на верхней конечности (кисти).

Патологический процесс относится к многофакторным патологиям, которые составляют группу компрессионных невропатий (состояний сдавливания нейральных пучков). В этом случае наблюдается болевое ощущение и покалывание на уровне медиальной лодыжки и далее.

Этиологические факторы

Это заболевание полифакторное. Факторы, обуславливающие сдавливание нервных пучков бывают внешними:

  • внешняя компрессия стопы;
  • перелом костных структур ступни;
  • растяжения сухожильно-связочного аппарата стопы;
  • вывихи и иные виды травм.

К внутренним причинным факторам следует отнести:

  • опухолевые новообразования как рядом расположенных тканей, так и самого нерва;
  • костные разрастания (экзостозы);
  • редко — венозное сплетение в зоне тарзального канала.

Вальгусное деформирование стопы также может быть похожим по клиническим проявлениям с туннельным синдромом, поскольку также происходит сильное напряжение и натяжение нейральных волокон.

Симптоматическая картина

Симптоматические проявления патологического состояния вариабельны, в зависимости от индивидуальных характеристик пациента. Главным образом симптоматическая картина складывается из:

  • нарушения чувствительности в области ступни — от острого болевого ощущения до анестезии;
  • двигательная дисфункции ступни, ведущая к атрофическим явлениям в мышцах и как результат – расстройство походки.

Ведущим признаком при компрессии варикозными венами выступает болевое ощущение на подошвенной плоскости ступни и в фалангах, которое возникает при ходьбе («перемежающая хромота»), однако, зафиксирован и ночной характер болезненного синдрома. Иногда она иррадиирует по ходу седалищного нерва до ягодичной зоны. Дистальные повреждения представлены слабостью пальцев.

Читайте также:  Список сильных обезболивающих препаратов, таблеток и уколов при болях в пояснице и спине

В запущенных вариантах стопа претерпевает деформацию, принимает вид когтистой и полой.

Пальпирование и перкуссия нерва у тарзального канала вызывает болезненность и иррадиирование ее и парестезий в подошвенную плоскость.

Пронация стопы с разгибанием в голеностопе усиливает болевой синдром из-за натягивания удерживателя сухожилий супинаторов и уплощения канала; приведение стопы и супинация в голеностопном сочленении снижает болезненность.

Диагностические мероприятия

Диагностирование основывается на симптоматической картине, анамнезе пациента и определении причины формирования патпроцесса. Патологии свойственны специфические симптомы Тинеля и Фалена. Первый означает возникновение болевого ощущения вдоль большого берцового нерва в результате постукивания позади медиальной лодыжки. Второй диагностический симптом означает появление острого болевого ощущения во время сдавливания нервного пучка в зоне тарзального канала на протяжении полуминуты, такое сдавление может даже усилить уровень боли.

Рентгенологическое обследование помогает выявить трансформированные костные структуры стопы (разрежение костного вещества, истончение фаланговых костей), экзостозы, которые и являются причиной сдавливания нейрального пучка.

Дополнительными методами диагностирования выступают электромиографическая оценка нейральной проводимости.

К обязательным методам диагностики при этом патологическом процессе являются анализ крови на уровень глюкозы с целью исключения диабетической нейропатии. Для выявления наличия опухолевых образований в мягких тканях (невозможность выявить рентгенологическим способом), назначается магнитно-резонансное исследование либо УЗИ.

Лечебные мероприятия

Лечебный мероприятия предусматривают как консервативный метод, так и оперативное вмешательство. Первый терапевтический вариант предусматривает применение кортикострероидных лекарственных препаратов в комбинации с анестезирующими препаратами непосредственно в место сдавливания нейральных волокон. В качестве стероидных препаратов назначают дипроспан, кеналог либо гидрокортизон. Такая методика позволяет уменьшить не только интенсивность болевого ощущения, а и других проявлений нейропатии.

С целью нормализации кровоснабжения (микроциркуляции) в области компрессии большеберцового нерва показаны физиотерапевтические процедуры: УВЧ- и магнитотерапия, электрофорез с добавлением новокаина.

В случае развития патологических явлений в нейро-мышечном аппарате с целью снижения натяжения нейральных волокон показано ношение ортопедической обуви и других ортезов.

Хирургическое вмешательство назначается исключительно при стойком отсутствии эффекта от консервативной терапии. Такая методика зависит от причинного фактора, обуславливающего туннельную компрессию нерва. В случае развития опухолевого образования либо ганглиозного разрастания осуществляется оперативное иссечение. Такая же методика позволяет освободить нерв от образовавшихся спаечных процессов околонейральной зоне.

Хирургическая методика требует проведения постоперационного и реабилитационного периода и обязательно физиотерапии.

Невропатия большеберцового нерва

Невропатия большеберцового нерва — поражение n. tibialis травматического, компрессионного, дисметаболического или воспалительного генеза, приводящее к нарушению функции мышц голени, отвечающих за подошвенное сгибание стопы, и мышц стопы, гипестезии задней поверхности голени, подошвы и пальцев стопы, возникновению болевого синдрома и вегетативно-трофических изменений в стопе. В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами — ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа. Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

Общие сведения

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой — удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку. Конечные ветви n. tibialis — медиальный и латеральный подошвенные нервы — иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Причины невропатии большеберцового нерва

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n. tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название “мортоновская метатарзальная невралгия”. Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния — невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Диагностика невропатии большеберцового нерва

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Лечение невропатии большеберцового нерва

В случаях, когда невропатия большеберцового нерва развивается как следствие фонового заболевания, необходимо прежде всего лечение последнего. Это может быть ношение ортопедической обуви, терапия артроза голеностопного сустава, коррекция эндокринного дисбаланса и пр. При компрессионных невропатиях хороший эффект дают лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.

По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ. Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом. В ходе операции возможно проведение декомпрессии, удаление опухоли нерва, освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза.

Ссылка на основную публикацию