Топографические линии грудной клетки

Топографические линии грудной клетки

ГлавнаяВидео урокиКниги
Топографическая анатомия:
Топочка – все разделы
Общие вопросы
Верхняя конечность
Нижняя конечность
Голова. Caput
Топография шеи
Топография груди
Топография живота
Топография поясницы
Топография таза
Оперативные доступы
Оперативная хирургия
Видео по анатомии
Книги по анатомии
Книги по топочке
Анатомия человека:
Анатомия человека
Анатомическая терминология
Кости и суставы – остеология и артрология
Мышцы – миология
Внутренние органы – спланхнология
Эндокринные органы
Сердце и сосуды
Нервная система
Органы чувств
Рекомендуем:
Видео по анатомии
Книги по топочке
Форум
Оглавление темы “Топография грудной клетки. Топография молочной железы.”:
1. Грудь. Границы груди. Границы грудной клетки. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди.
2. Полостью груди. Полость грудной клетки. Границы полости грудной клетки. Внешние ориентиры грудной клетки.
3. Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.
4. Топография груди. Слои грудной клетки. Поверхностная фасция грудной клетки.
5. Молочная железа. Топография молочной железы. Строение молочной железы. Структура молочной железы.
6. Кровоснабжение молочной железы. Сосуды молочной железы. Лимфатическая система молочной железы. Лимфатические узлы молочной железы.
7. Лимфоотток от молочной железы. Лимфатические сосуды молочной железы. Иннервация молочной железы.
8. Собственная фасция груди. Мышцы грудной стенки. Артерии и вены грудной стенки. Иннервация грудной стенки.
9. Топография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
10. Топография межреберных артерий. Межреберные артерии. Межреберные нервы. Внутригрудная фасция.

Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия грудной клетки, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2) грудинная линия грудной клетки, linea sternalis, — по краям грудины;

3) окологрудинная линия грудной клетки, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4) среднеключичная линия грудной клетки, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris anterior, — от переднего края подмышечной ямки;

6) средняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris media, — посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7) задняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris posterior, — от заднего края подмышечной ямки;

8) лопаточная линия грудной клетки, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;

9) околопозвоночная линия грудной клетки, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;

10) задняя срединная линия грудной клетки, linea mediana posterior, — через вершины остистых отростков грудных позвонков.

Топографические линии грудной клетки

Грудная клетка или просто грудь – это часть туловища, которая расположена между шеей и брюшной полостью. Представляет собой формирование из костно-хрящевых тканей, включает 12 пар ребер и 12 грудных позвонков, грудину, все они соединены между собой связками, суставами и синхондрозом. Грудная клетка – это защитный барьер и скелет стенок грудной полости, в которой расположены жизненно важные органы и системы: пищевод, легкие, сердце и крупные сосуды.

Зачем грудную клетку разделяют на опознавательные линии

Грудная клетка имеет сложное анатомическое строение. Верхняя ее граница проходит по верхним краям ключицы и рукоятке грудины спереди, задняя сторона – по горизонтальной линии, которая проведена на уровне отростка 7-го шейного позвонка.

Нижняя граница проходит на передней поверхности тела от косо- и мечевидного отростка вниз по ребрам. На задней поверхности – по проекциям, которые соединяют остистый отросток двенадцатого грудного позвонка и дистальные концы двенадцати ребер.

Грудная клетка имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки. На них ориентируются проекционные линии горизонтального и вертикального направления. Благодаря топографическим линиям грудной клетки человека удается с высокой точностью отследить участки с патологическими изменениями, а также произвести профилактический осмотр.

Вертикальные и горизонтальные топографические линии грудной клетки

К вертикальным топографическим линиям грудной клетки относятся:

  • Передняя серединная, которая проходит через середину от яремной вырезки грудной клетки и до нижней грани мечевидного отростка. Также допустимо условное дополнение этой линии на брюшную полость до пахового сращения.
  • Грудинная линия проходит по контурам левого или правого краев грудной клетки.
  • Срединно-ключичная, которая проходит сквозь середину ключицы. Если по какой-либо причине такой ориентир не может быть использован, отправной точкой служит сосок. При необходимости эту линию можно продолжить на брюшную полость, где она соответствует латеральному краю прямой мышцы и носит название – околопрямомышечная линия.
  • Окологрудинная линия – проводится на середине интервала между грудинной линией и среднеключичной.

К горизонтальным линиям относятся следующие топографические элементы:

  • Ключичная проходит по очертаниям обеих ключиц и ограничивает собой надключичную область.
  • Верхняя реберная линия – проводится по контурам передних частей второй пары ребер и ограничивает снизу подключичную область.
  • Борозда Гаррисона проходит по нижней границе больших грудных мышц у представителей сильного пола и молочных желез у женщин. Скелетотопически она соединяет тело грудной клетки и мечевидный отросток.

Также в переднебоковой проекции существует перечень значимых рельефных образований, которые часто упоминаются в клинических и анатомических руководствах. К ним относится аксиллярная линия грудной клетки, полулунная Жерди и т.д.

Формы грудной клетки

По своей форме грудина человека может быть нормальной или патологической.

Грудина без отклонений наблюдается у людей с правильным телосложением. Каждая ее половина должна быть симметрична другой, ключицы находятся на одном уровне, надключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. По типам конструкции фигура делится на следующие виды:

  • нормостеническая;
  • гиперстеническая;
  • астеническая.

Первая разновидность свойственна людям с коническим типом телосложения. Является промежуточным звеном между гиперстенической и астеничкой формами. Надчревный угол составляет 90 градусов, а переднезадний размер к боковому колеблется в промежутке между 0,65-0,75.

Гиперстеническая грудина характеризуется тем, что переднезадний размер приближен к боковому, а над- и подключичные выемки сглажены, порой при избыточном весе могут выпирать. Угол соединения рукояти грудной клетки и тела выражен, эпигастральный угол более 90 градусов. В боковых отделах положение ребер приближается к горизонтальному, а межреберные интервалы узкие, лопатки прилегают к грудине.

Астеническая форма характеризуется вытянутой, плоской и узкой формой. Над- и подключичные ямки выражены сильно, угол соединения рукояти с грудиной не выражен. Эпигастральный угол менее 90 градусов. В боковых отделах ребра расположены практически вертикально. Межреберные интервалы широкие.

  • ладьевидная;
  • эмфизематозная (бочкообразная);
  • воронкообразная;
  • паралитическая;
  • рахитическая.

Эмфизематозная (бочкообразная) визуально очень похожа на нормальную грудную клетку гиперстенического типа. Однако интервалы межреберья широкие, а подключичные и надключичные сглажены или выпирают. Из-за увеличения переднезаднего размера грудной индекс составляет более 1,0. Грудина напоминает форму бочки. В большинстве случаев развивается у людей с эмфиземой легких.

Паралитическая форма подобна астенической, которая подверглась небольшим изменениям. В результате переднезадний размер уменьшается, форма плоская. Чаще всего диагностируется у больных туберкулезом, а также у сильно истощенных. Характеризуется сморщиванием и уменьшением в размерах легких. В большинстве случаев половины грудной клетки асимметричны по отношению друг к другу.

Деформации грудины наблюдаются при развитии искривления позвоночника и его туберкулезе, патологии Бехтерева. Искривление в свою очередь тоже делится на несколько видов.

Чтобы убедиться в отсутствии патологий, необходимо обратиться в медицинское учреждение для консультации у травматолога-хирурга. Для выявления отклонений будет назначен перечень лабораторных и инструментальных исследований, на основании результатов которых доктор вынесет свой вердикт и при необходимости назначит лечение.

Опознавательные точки и линии на грудной клетке

Исследуя органы грудной клетки, принято ориентироваться по ребрам, остистым отросткам позвоночника и условным линиям. При счете ребер нужно помнить, что I ребро располагается под ключицей, II ребро соединяется с грудиной у места соединения рукоятки и тела грудины, XI и XII ребра не прикрепляются к грудине. Счет остистых отростков начинают с VII шейного позвонка, так как он выступает наиболее резко. Лопатки у здоровых людей занимают пространство от II до VII ребра. Над и под ключицами имеются над и подключичные ямки.

Рис. 4. Опознавательные линии на грудной клетке спереди.

1 — передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — пригрудинная линия; 4 — срединноключичная линия.

Рис. 5. Опознавательные линии на грудной клетке сбоку. 1 — левая средняя подмышечная линия; 2 — левая передняя подмышечная линия; 3 — левая задняя подмышечная линия.

Различают следующие условные вертикальные опознавательные линии на грудной клетке: 1) передняя срединная линия проходит вертикально через середину грудины; 2) правая и левая грудинные линии проходят вдоль обоих краев грудины; 3) правая и левая среднеключичные линии проходят вертикально через середины обеих ключиц; 4) правая и левая пригрудинные линии проходят вертикально посредине между двумя приведенными выше линиями; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии проходят через передний край, середину и задний край подмышечной впадины; 6) правая и левая лопаточные линии проходят через угол лопатки при опущенном плече; 7) паравертебральная линия проходит посредине между задней срединной и лопаточной линиями; 8) задняя срединная линия проходит вертикально через остистые отростки позвонков (рис. 4, 5, 6).

Температура тела и типы лихорадки

Измерение температуры тела имеет важное значение в распознавании болезни и определении ее течения, поэтому каждому стационарному больному температуру тела измеряют систематически не менее 2 раз в сутки: утром, между 7 и 9 часами, и вечером, между 5 и 7 часами. При некоторых заболеваниях, по указанию врача, температуру тела измеряют каждые 3 или даже 2 часа.

Как правило, температуру тела измеряют в подмышечной ямке. При этом необходимо следить, чтобы, во-первых, кожа в подмышечной ямке была сухой, так как в противном случае термометр покажет температуру ниже действительной; во-вторых, чтобы конец термометра находился в герметически замкнутом пространстве, для чего его помещают в глубину ямки и руку плотно прижимают к груди. Время измерения температуры 10—15 минут.

Рис. 6. Опознавательные линии на грудной клетке сзади.

1 — задняя срединная линия; 2 — лопаточная линия.

Температура тела здорового взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 36 до 37°. В норме средняя суточная температура тела в подмышечной ямке составляет 36,4—36,8°.

Если измерить температуру тела в подмышечной ямке невозможно (при бессознательном или возбужденном состоянии больного) либо нежелательно (подозрение на симуляцию), то измерение производят в прямой кишке, которая в это время должна быть свободна от каловых масс. Для облегчения введения термометр смазывают жиром и в боковом положении больного вводят до половины его длины. Время измерения 5—10 минут. В норме температура в прямой кишке на 0,5° выше, чем в подмышечной ямке, составляя в среднем за сутки 36,9—37,2°.

Рис. 7. Постоянная лихорадка (сыпной тиф).

Лихорадка — нарушение теплового обмена, вызванное расстройством теплорегуляции и характеризующееся повышением температуры тела. Подъем ее выше 41—42° угрожает жизни человека.

Причиной лихорадки в подавляющем большинстве случаев является инфекция, но может быть лихорадка и неинфекционного происхождения, связанная, например, с распадом тканей после операций, переломом костей, внутренними кровотечениями и переливанием крови. В некоторых случаях температура тела повышается под влиянием импульсов центральной нервной системы (термоневрозы).

Повышения температуры различают по высоте, длительности, характеру колебаний, соотношению различных стадий и общему течению.

Рис. 8. Послабляющая лихорадка (экссудативный плеврит).

По высоте различают температуру субфебрильную (37—38°), умеренно лихорадочную (38—39°), высоколихорадочную (39—41°) и гиперпиретическую (выше 41°).

По длительности различают мимолетную, или эфемерную, лихорадку — повышение температуры в течение нескольких часов и не более чем на 1—2 дня, острую — повышение температуры длительностью до 15 дней, подострую — до 45 дней и хроническую — свыше 45 дней.

По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадки.

1. Постоянная лихорадка (febris continua) — длительная, высокая, обычно не менее 39°, температура с суточными колебаниями не более 1°; характерна для сыпного и брюшного тифа и крупозного воспаления легких (рис. 7).2. Послабляющая лихорадка (febris femittens) — суточные колебания больше 1°; температура обычно спускается ниже 38°; наблюдается при гнойных заболеваниях, пневмониях (рис. 8).

Рис. 9. Перемежающаяся лихорадка (малярия).

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — повышение температуры тела во время приступа болезни чередуется с периодами нормальной или даже субнормальной (ниже 36°) температуры вне приступа на 1—2 дня, с колебаниями ее в несколько градусов; типична для малярии (рис. 9).

4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) — правильное чередование повышения и снижения температуры по нескольку дней; характерна для возвратного тифа (рис. 10).

Рис. 10. Возвратная лихорадка (возвратный тиф).

5. Волнообразная лихорадка — смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных цифр; бывает у больных бруцеллезом и лимфогранулематозом (рис. 11).

6. Гектическая лихорадка — частые неправильные колебания температуры тела в течение суток, иногда до 40° и более со снижением до нормальных и субнормальных цифр; наблюдается в конечных стадиях туберкулеза легких и при сепсисе (рис. 12, а).

Рис. 11. Волнообразная лихорадка (бруцеллез).

7. Извращенная лихорадка — суточные колебания температуры тела имеют необычный вид — утренняя температура выше вечерней; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических заболеваниях (рис. 12, б).

8. Неправильная лихорадка — незакономерные, беспорядочные суточные колебания температуры неопределенной длительности; наблюдается при многих заболеваниях, например при гриппе, дифтерии, дизентерии, остром ревматизме, эндокардите, туберкулезе, плеврите, сепсисе и др. (рис. 13).

Рис 12. а — гектическая лихорадка (туберкулез легких); б — извращенная лихорадка.

В ходе лихорадки различают начальный период нарастания температуры, период разгара длительностью от нескольких часов до нескольких дней и период снижения температуры; при этом отмечается либо быстрое ее падение в течение нескольких часов — так называемое критическое падение (при крупозной пневмонии, малярии и др.), либо постепенное снижение в течение нескольких дней — литическое падение (при брюшном тифе, скарлатине).

Рис 13. Неправильная лихорадка (очаговая пневмония).

Клиническая топография грудной клетки. История развития и физические основы перкуссии. Перкуссия легких в норме.

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при­меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово­дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан­ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на­носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре­берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ­ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини­ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме­няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь­но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са­мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па­лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор­ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру­гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле­вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран­ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла­сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев­ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку­торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла­бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ­ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид­костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз­духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч­ной ткани, как, например, при комп­рессионном или обтурационном ате­лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег­ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли­чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев­монии в стадии уплотнения, когда аль­веолы бывают заполнены воспалитель­ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок­ковая киста и др ), или инородной без­воздушной ткани (опухоль); в) скопле­нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус­сия над безвоздушными участками лег­кого или над скопившейся в плевраль­ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото­рый называют тупым либо, по сходст­ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко­сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш­ности и снижения эластического напря­жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от­тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью – перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ­ют металлическим перкуторным зву­ком. Если такая большая полость рас­положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре­безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо­графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно­сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям­ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав­ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз­вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по­ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли­ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе­редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло­паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево­го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч­ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори­зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по­верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани­ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя­ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран­ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле­дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо­сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре­менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Пропедевтика клинических дисциплин

страница4/4
Дата23.06.2015
Размер1,04 Mb.
Клиническая топография грудной клетки

Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции трахеи, главных бронхов, долей и сегментов легких на грудную стенку, а также некоторые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы.

Принято выделять 10 вертикальных топографических линий. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозновательные линии: передняя срединная (l. mediana anterior) – проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (l. sternalis dext. et sin.) – проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная (l. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (l. mamillaris) у мужчин – проходит через середину ключицы, у мужчин – через сосок; окологрудинная (l.parasternalis dext. et sin.) – проходит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (l.axillaris anterior dext. et sin.) -проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (l.axillaris media dext. et sin.) – проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышечная (l.axillaris posterior dext. et sin.) – проходит по заднему краю подмышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (l. scapularis dext. et sin.) – начинается от угла лопатки; позвоночная или задняя срединная (l. vertebralis seu mediana posterior) – проходит по остистым отросткам позвонков; околопозвоночная (l. paravertebralis dext. et sin.) – проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Дневники наблюдений – это регистрация данных, полученных при ежедневной курации пациента. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также появление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыхательных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев – массу тела, диурез, окружности голени и живота. Эффективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикаментозных препаратов и иных способов лечения, это должно найти обязательное отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование сокращений, за исключением общепринятых абревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.

Описание в истории болезни результатов физикального исследования
Органы дыхания
Органы кровообращения
Органы пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледнорозовой окраски, не кровоточат. Имеются кариознве зубы: 6 |, 3 |, | 5, отсутствующие: 4 |, |8. Зубная формула:
8 7 К 5 О К 2 1 | 1 2 3 4 К 6 7 О

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота. Отмечается тимпанит различной степени выраженнос-ти.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4 см, безболезненная, не урчащая;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка на протяжении 12 см в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2 см, безболезненного, урчащего при надавливании; конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается на протяжении 10 см в виде тонкостенного цилиндра мягкоэластической консистенции, диаметром 1 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации;

восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижных, безболезненных, неурчащих;

поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

Методами перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны, перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпаруются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявлены.
Гепатобилиарный тракт

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени.

– по правой передней подмышечной линии – YII ребро

– по правой срединно-ключичной линии – YI ребро

– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье

– по правой передней подмышечной линии – X ребро

– по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги

– по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги

– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания

– по левой реберной дуге – не выступает за левую

Высота печеночной тупости:

– по правой передней подмышечной линии – 11 см

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см

– по правой окологрудинной линии – 8 см

Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см

– по передней срединной линии – 8 см

– по левой реберной дуге – 7 см

Пальпация печени. Печень пальпируется у нижнего края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина-Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского – отрицательные.

Перкуссия селезенки. Границы селезеночной тупости:

– верхняя – на уровне IX ребра

– нижняя – на уровне XI ребра

Передняя граница селезоночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinustra. Размеры селезеночной тупости:

– поперечник – 6 см

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке

Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Органы мочевыделения
Нейро-эндокринная система

Перечень тем для самостоятельного изучения
1. История развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

2. Врачебная этика и деонтология. Общее представление о страховой медицине.

3. Представление о валеологии (науке здоровья), профилак-тической медицине, эпидемиологических методах обследования.

4. История развития основных методов исследования больного. Значение работ отечественных исследователей в развитии этих методов исследования.

5. Рак легких (общее представление).

6. Врожденные пороки сердца (общее представление).

7. Миокардиты и миокардиодистрофии (общее представление).

8. Рак желудка(общее представление).

9. Энтериты(общее представление).

10. Колиты (общее представление).

11. Панкреатиты (острые и хронические).

12. Мочекаменная болезнь.

13. Лучевая болезнь.

16. Синдром надпочечниковой дисфункции,

17. Синдром острой и хронической алкогольной интоксикации.

9.4.1. Алиментарное и гипофизарное ожирение.

9.4.4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.
РАЗДЕЛ 10

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, “ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ”

10.1. Клинические методы исследования

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний костно-мышечной системы, суставов и острых аллергозов.

Осмотр: Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов, отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах.

Пальпация: Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненость мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.
10.2. Дополнительные методы исследования

Лабораторные:биохимические (диспротеинемии), ревматоидный фактор.

Общие представления об определении имуноглобулинов, титра комплемента, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований.

Антропометрические: динамометрия. Значение изменений массы тела.

Рентгенологические исследования костей и суставов.

Прочие: пункция полости суставов, биопсия органов и тканей.

10.3. Диагностика основных клинических синдромов

Определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования, неотложная помощь.

10.3.1. Ангионевротический отек.

10.3.3. Анафилактический шок.

10.3.4. Суставной синдром.

10.4. Диагностика основных заболеваний

Симптоматология наиболее часто распространенных заболеваний костно-мышечной системы, суставов, а также острых аллергозов, протекающих в типичной классической форме по алгоритму: определение, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина (жалобы, особенности анамнеза, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), результаты дополнительных исследований, принципы лечения, пути профилактики.

Неотложные состояния, принципы врачебной помощи.

Вертикальные топографические линии

Вертикальные топографические линии грудной клетки:

1. Передняя срединная – по середине грудины.

2. Грудинные (левая и правая) – по краям грудины.

3. Срединно-ключичные (левая и правая) – через середины ключиц.

4. Окологрудинные (левая и правая) – по середине расстояния между грудинной и срединно-ключичной линиями.

5. Передние подмышечные, или передние аксиллярные (левая и правая) – по переднему краю подмышечной впадины.

6. Средние подмышечные, или средние аксиллярные (левая и правая) – по середине подмышечной впадины.

7. Задние подмышечные, или задние аксиллярные (левая и правая) – по заднему краю подмышечной впадины.

8. Лопаточные (левая и правая) – через угол лопатки при опущенных руках.

9. Околопозвоночные (левая и правая) – посередине между лопаточной и позвоночной линиями.

10. Позвоночные (левая и правая) – по остистым отросткам позвонков.

11. Задняя срединная.

Пальпация грудной клетки

1. Уточнение данных осмотра (ход ребер, ширина межреберных промежутков, эпигастральный угол, ход позвоночника).

2. Резистентность грудной клетки.

3. Наличие и локализация болезненности.

4. Голосовое дрожание.

Пальпацию проводят в положении больного стоя или сидя.

Эластичность (резистентность, упругость, податливость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее при сдавлении в переднезаднем и боковом (поперечном) направлениях. В норме грудная клетка при сдавлении эластичная, упругая, податливая, особенно в боковых отделах. Повышенное сопротивление (ригидность, резистентность) грудной клетки ощущается при наличии у больного эмфиземы легких, гидротораксе, окостенении реберных хрящей (в пожилом возрасте).

В норме пальпация грудной клетки безболезненная. Болевые ощущения могут быть вызваны поражением плевры, межреберных мышц (миозит), ребер (переломы и др. повреждения), нервов (межреберная невралгия), остеохондрозом позвоночника.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р»: «тридцать три», «Арарат», «трактор». Исследующий в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. Положение рук исследующего спереди на грудной клетке пациента: над ключицами, под ключицами, на боковых поверхностях грудной клетки; сзади: над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углами лопаток.

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки (в верхних отделах сильнее, в нижних слабее; у мужчин отчетливее, у женщин в норме определяется с трудом).

При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Причины усиления голосового дрожания:

− крупный очаг уплотнения в легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого);

− крупная (d 2 см и более) полость в легком, расположенная поверхностно, сообщающаяся с бронхом и заполненная воздухом.

Голосовое дрожание может быть также ослабленным. Причины ослабления голосового дрожания делятся на физиологические и патологические. Физиологические причины ослабления голосового дрожания: у тучных людей, людей с высоким или тихим голосом. Патологические причины ослабления голосового дрожания: пневмо- и гидроторакс, экссудативный плеврит; эмфизема легких, полное закрытие просвета бронха вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами.

Перкуссия легких

1. Определить очаги патологических изменений в легких (сравнительная перкуссия).

2. Выявить границы легких (топографическая перкуссия).

Исследование по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными вдоль тела руками, боковых поверхностях грудной клетки – поднимает руки за голову, ладони на затылке, а при перкуссии задней поверхности грудной клетки – голова наклонена вперед, руки скрещены на груди. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким.

Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук. Если звук будет какой-либо иной, можно думать о патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии

Перкуторный звукПричины
Ясный легочныйЛегкие здорового человека.
Тимпанический КоробочныйПневмоторакс. Воздушная гладкостенная полость в легком, сообщающаяся с бронхом. Эмфизема легких.
ПритупленныйВоспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония и др.).
ТупойЖидкость в плевральной полости.

Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение верхних (высоты и ширины верхушек) и нижних границ (положение и подвижность на вдохе и выдохе) легких.

Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, затем с другой. Применяется тихая перкуссия.

При топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельно определяемой границе органа. Начинают от участка с более ясным звуком и проводят по направлению к участку с более тупым звуком. Граница перехода ясного (или тимпанического) звука в тупой (или притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенного к области более ясного звука.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди (от середины ключицы вверх и кнутри), затем сзади (от ости лопатки вверх и кнутри). В норме это расстояние составляет: спереди – 3-4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) – это зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Палец-плессиметр устанавливают на середину надплечья перпендикулярно ключице и перкутируют латерально к плечу, затем медиально к шее. Ширина этих полей в норме составляет 3-8 см.

Для определения положения нижних границ легких перкутируют сверху вниз от ясного звука до притупления по всем топографическим линиям. Слева исключают перкуссию по окологрудинной и срединно-ключичной линиям.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников:

ЛинииПравое легкоеЛевое легкое
окологрудинная5 ребро
срединно-ключичная6 ребро
передняя подмышечная7 ребро7 ребро
средняя подмышечная8 ребро8 ребро
задняя подмышечная9 ребро9 ребро
лопаточная10 ребро10 ребро
околопозвоночнаяОстистые отростки 11 грудного позвонкаОстистые отростки 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края – это расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определяемая при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха. Дыхательная экскурсия – это расстояние между крайними отметками нижней границы легкого на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. В норме подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе составляет по 2-3 см по срединно-ключичной (слева по этой линии не определяют) и лопаточной линиям и 3-4 см по средней подмышечной линии. Соответственно дыхательная экскурсия легких составляет 4-6 см по срединно-ключичной и лопаточной линиям, а по лопаточной линии она наибольшая – 6-8 см.

Оценка результатов топографической перкуссии

Изменение границПричины
Смещение нижних границ книзуАстеники. Опущение органов брюшной полости при резком похудании, после беременности. Эмфизема легких.
Смещение нижних границ кверхуПовышение давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, беременность, ожирение). Пневмосклероз. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит). Пневмоторакс. Воспалительное уплотнение в нижних отделах легких.
Уменьшение верхних границСморщивание верхушек легких при рубцевании. Воспалительное уплотнение (инфильтрат) в нижних отделах легких.
Увеличение верхних границЭмфизема легких. Приступ бронхиальной астмы.
Уменьшение подвижности нижнего легочного краяЭмфизема легких. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит) – край неподвижен.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Назовите нормальные формы грудной клетки.

3. Каковы причины одностороннего выбухания грудной клетки? Западения?

4. Какие типы дыхания Вы знаете?

5. Какова ЧДД в норме у взрослого человека?

6. Назовите причины усиления голосового дрожания.

7. Какова цель сравнительной перкуссии легких?

8. Какой перкуторный звук определяется в норме над легкими?

9. Какой вид перкуссии помогает определить границы легких?

Дата добавления: 2016-12-31 ; просмотров: 1258 | Нарушение авторских прав

Читайте также:  Гель Димексид: инструкция по применению, от чего помогает мазь
Ссылка на основную публикацию