Ситуационные задачи ревматоидный полиартрит и деформирующий остеоартроз

Задача №12 (ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.)

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

1Объективно:

состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

2Пациенту назначено:

строгий постельный режим, диета № 10;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;

индометацин по 1 табл. 3 раза в день;

ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м;

аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Объясните пациенту суть его заболевания и необходимость соблюдения строгого постельного режима.

4. Обучите пациента правилам подготовки к биохимическому исследованию крови.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.

Эталоны ответов

(1) Нарушены потребности:

3. поддерживать нормальную температуру тела,

4. быть здоровым,

è Настоящие проблемы пациента:

неприятные ощущения в области сердца;

è Потенциальные проблемы пациента:

формирование порока сердца;

риск развития ревмокардита;

è Приоритетной проблемой пациента : являются боли в суставах.

(2) Краткосрочная цель:

пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

(3) Долгосрочная цель:

пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.

(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

ПланМотивация
1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациентуДля создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его тепломДля снятия болей
3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л)Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врачаДля снятия воспаления
5. Следить за диурезом пациентаДля контроля водно-электролитического баланса
6. Следить за деятельностью кишечникаДля профилактики запоров
7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациентаДля ранней диагностики возможных осложнений
8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10Для уменьшения задержки жидкости в организме
9. Выполнять назначение врачаДля эффективного лечения

(5) Оценка:

пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и доступно объясняет ему суть заболевания.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента по подготовке к биохимическому исследованию крови.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.

Задача №13 (язвенная болезнь желудка, фаза обострения.)

Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.

1Объективно:

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.

2Пациенту назначено:

1. Режим постельный, диета №1а.

2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.

3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.

4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.

5. Р-р платифиллина 0,2% 2,0 п/к.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС и желудочному зондированию.

4. Обучите пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения желудочного зондирования.

Эталоны ответов

(1) Нарушенные потребности:

есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.

(2) Проблемы пациента:

è настоящие

боли в эпигастрии,

.3 общая слабость.

è потенциальные

.4 развитие желудочного кровотечения,

.7 стеноз привратника,

Из перечисленных проблем пациента

è приоритетной является боль в эпигастральной области.

2.Приоритетнаяпроблема пациента – боль в эпигастральной области.

(3) Краткосрочная цель:

пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

(4) Долгосрочная цель:

пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

ПланМотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).
8. Выполнять назначения врача.Для эффективного лечения.

(6) Оценка эффективности:

больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно, доступно, аргументированно объяснить пациенту правила подготовки и сущность ФГДС и желудочного зондирования.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента правилам приема назначенных лекарственных средств и определяет ответную реакцию пациента на проводимое обучение.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику проведения желудочного зондирования в соответствии с алгоритмом действия.

Ревматоидный артрит и деформирующий

Остеоартроз

1. Определение ревматоидного артрита, остеоартроза

2. Клинические проявления ревматоидного артрита, остеоартроза.

3. Уход, принципы лечения больных ревматоидным артритом, остеоартрозом.

4. Обучение больных.

5. Профилактика ревматоидного артрита и остеоартроза.

Определение. Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов — синовиит. В результате синовиита характерна веретенообразная припухлость суставов. Предполагается, что в основе заболевания лежит изменение иммунного реагирования на собственную соединительную ткань. В организме больных появляется особый белок (ревматоидноый фактор), который соединяется с другими белками в виде иммунных комплексов и откладывается в суставах, в стенке сосудов многих внутренних органов, вызывая их повреждение. Причины развития болезни не ясны. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются: персистенция вирусов Эпштейна-Барра, ретровирусов, вирусов краснухи, герпеса, парвовируса, цитомегаловируса, генетический фактор (повышенная частота болезни у родственников 1-й степени родства). Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит, вредные привычки, частые переохлаждения.

Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов и позвоночника. Встречается в основном у лиц старшего возраста. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. В семьях с отягощенным анамнезом заболеваемость остеоартрозом в 2 раза выше, чем в популяции. Вследствие наследственной предрасположенности, физической перегрузки, повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают нарушения обмена в суставном хряще, что приводит к избыточной гидратации, нарушению эластичности, упругости и разрыву эластических волокон. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена обусловливают воспаление пораженного хряща, его дегенерацию.

Клиника. Ревматоидный артрит. Зависит от: формы заболевания (суставная, висцеральная, комбинированная), течения болезни (медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), фазы воспалительного процесса(обострение, ремиссия), степень фуннкциональной недостаточности (0 — отсутствует, I — профессиональная трудоспособность ограничена, II — профессиональная способность утрачена. III — утрата способности к самообслуживанию).

Заболевание обычно начинается постепенно с поражения мелких суставов кистей, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Для заболевания характерно симметричное поражение суставов, однако возможно поражение только одного или двух суставов. Никогда не поражаются дистальные суставы первых пальцев кистей и стоп, они являются суставами исключения.

Для периода развернутых клинических проявлений РА характерен рецидивирующий прогрессирующий симметричный эрозивно-деструктивный артрит с утренней скованностью, припуханием, болями в суставах и их деформацией, ограничением объема движений, в процесс вовлекаются околосуставные ткани (связки, капсулы суставных сумок, сухожилия); характерна стероидная миопатия — уменьшение массы и силы межкостных мышц на тыле кисти.

Часто формируются стойкие деформации кистей и стоп (подвывихи головок плюсневых костей), анкилозы суставов запястья формируют «костный блок». Характерна сгибательная контрактура коленного сустава. Контрактуры других суставов (тазобедренных, челюстно-височных, грудино-ключичных сочленений) развиваются редко.

Остеоартроз. Основными клиническими формами болезни являются поражения поясничного отдела позвоночника, коксартроз, гонартроз и артроз дистальных межфаланговых суставов кистей в форме Бушара и Гебердена. Пациентов беспокоит боль в пораженных суставах, возникающая при движении после состояния покоя, после механической нагрузки. Пациенты отмечают крепитацию и «хруст» в суставах, на которые падает наибольшая нагрузка, иногда может быть незначительная кратковременная утренняя скованность. Интенсивность болевого синдрома нарастает к концу дня или в первой половине ночи, утром больной чувствует значительное облегчение. Боль в крупных суставах или позвоночнике обусловлена не только повреждениями суставных поверхностей хряща, но и мышечными контрактурами, спазмом мышечных групп, прилежащих к суставу, вследствие раздражения их остеофитами (костными разрастаниями), сдавлением нервных стволов выпячиваниями межпозвоночных хрящевых дисков («грыжа Шморля»). При осмотре кистей выявляется деформация пораженных суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов.

Проблемы: боли в суставах; утренняя скованность; деформация суставов; слабость; дефицит самообслуживания.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о роли двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита и остеоартроза, о положительном влиянии лекарственных препаратов.

При РА режим назначается свободный, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении (объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования и др.). Назначается основной вариант стандартной диеты. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сут (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сут.).

Лекарственная терапия РА направлена на предупреждение развития костных эрозий, улучшения функциональных возможностей больного и улучшение качества жизни. К сожалению, полное излечение возможно лишь у 20 % больных, в основном лечение способствует замедлению прогрессирования болезни. Также трудно предвидеть, какой препарат будет для больного наиболее эффективным и безопасным.

Основными средствами для лечения РА являются противоспалительные, цитостатические препараты и иммуномодуляторы. Препараты применяются внутрь, а также в виде инъекций в пораженные суставы.

Медикаментозная терапия проводится строго по назначению врача (дозы, методы введения препаратов и сроки лечения индивидуальны):

Базисные препараты обладают различной степенью токсичности — слаботоксичные (хинолиновые производные, сульфасалазин, салазопиридазин, ауранофин); умеренно токсичные (соли золота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А); сильно токсичные (циклофосфан, хлорбутин). Наиболее частые и выраженные побочные эффекты этих препаратов: кожные поражения, аллергические реакции, тошнота, боли в животе, редко гепатит; изменения крови. Применение иммунодепрессантов способствует присоединению инфекции (необходим контроль показателей крови, в первую очередь содержания лейкоцитов). Группа холиновых препаратов способствует нарушению зрения (необходимо наблюдение окулиста); препараты золота вызывают повреждение почек (появление белка в моче).

Противовоспалительные препараты (НПВС, глюкокортикостероиды) являются симптоматическими средствами при РА, они быстро купируют признаки воспаления, но не приводят к ремиссии заболевания.

Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений.

ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения РА в дополнение базисной терапии.

В лечении больных РА используются и другие методы: введение интерферонов, иммуноглобулинов, ионизирующее излучение, а также хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются сдавление нерва, разрыв сухожилия, тяжелые деформации и анкилозы.

При остеоартрозе в фазе обострения необходимо значительно уменьшить нагрузку на пораженные суставы. Назначается полупостельный режим, полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и ограничением мяса. Два раза в неделю проводятся разгрузочные дни (овощные, фруктовые) и короткие курсы (2-3 дня) разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание).

В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Назначаются следующие группы лекарственных препаратов: хондропротективные вещества (румалон, артепарон, артрон); протвовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, вольтарен и др.), кортикостероиды (гидрокортизон, кеналог). Используется внутрисуставное введение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс), которые оказывают выраженное противовоспалительное действие. Также широко применяется физиотерапия (озокеритовые, грязевые, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез, лазерное излучение, фонофорез, мазевые растирания, комперессы), ЛФК. В тяжелых случаях проводится эндопротезирование тазобедренного сустава, оперативное лечение поражений позвоночника.

Читайте также:  Синяки на бедрах без причины когда обращаться к врачу лечение и народные методы

1. Соблюдать режим двигательной активности. В фазе обострения — относительный покой пораженных суставов, статические изометрические упражнения в положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные движения) в здоровых суставах.

2. При затухании обострения — изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С.

3. В стадии ремиссии — кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом.

4. Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.

5. Питание обычное, кроме случаев медикаментозного гастрита, гастродуоденальных язв. В таких случаях назначается щадящая диета. При приеме глюкокортикостероидов — ограничение углеводов, жиров, соли, достаточное количество белков и витаминов, солей калия (абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весьма полезен чеснок и изготовленные из него препараты.

Пациентка Ю., 32 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: Ревматоидный артрит, суставная форма, активность III ст., НФС II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боли в суставах кистей рук, мышечную слабость, повышенную утомляемость, скованность по утрам в течение 3-х и более часов, ограничение движений в суставах кистей рук, их отечность и деформацию. Болеет около 12 лет. Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ неделю назад. Наследственность благоприятная.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37, 3 О С. Кожа и слизистые чистые, бледные. Суставы кистей рук деформированы, отечны, болезненны. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 77 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

1. У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровой, одеваться, раздеваться, есть, пить, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль в суставах кистей рук, утренняя скованность, нарушение движений в суставах; дефицит самообслуживания, слабость. Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности. Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит к концу 7 дня лечения уменьшение болей в суставах. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки

ПланМотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врачаДля эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покойДля уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах
3. Создать удобное положение, положить подушки и валики под пораженные суставыДля фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшении боли
4. Обеспечить щадящий режимДля предупреждения травматизации
5. Обеспечить назначенное физиолечениеДля уменьшения воспаления и уменьшения боли
6. После стихания воспалительного процесса обеспечить выполнение программы ЛФКДля восстановления функций суставов
7. Обеспечить диету богатую витамином С (фрукты, соки) и ограничение солиДля уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли в суставах
8. Обеспечить прием базисных препаратов и противовоспалительный средств по назначению врачаДля уменьшения боли в суставах и профилактики осложнений

Оценка: пациентка отметила исчезновение болей в суставах через 2 недели лечения. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: организация планомерного ведения больных с ревматоидным артритом, диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания. При длительной активной фазе заболевания необходима консультация специалиста, неэффективность разработанной схемы лечения в течение 4-6 месяцев требует ее изменения. Медсестра также разъясняет больному, что несмотря на перечень осложнений в аннотациях, при применении небольших доз лекарств осложнений немного.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; Нарушение авторского права страницы

Задача №53. Остеоартроз 2-3ст

Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.

Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х10 12 /л: лейкоциты 6,0х10 9 /л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Диагноз- -остеоартроз 2-3 ст,

1.Дифф. дигноз с ревматоидным артритом, костной болезнью Педжета Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).

Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция). Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты.

2.Диагностика. Рентген тазобедр, коленных и кисти суставов. дообследование-липидн спектр крови, анализ глюкозы, мониторинг АД-ищем метаболич синдром

3.Лечение. ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК,

физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава, санаторно-курортное лечение

Снижение массы тела. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалол,хондролон, Мукасат, Цель-Т, Алфлутоп. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат.Лазерная терапия, внутрисуставная оксигенотерапия, декомпрессии зоны метаэпифиза бедра- метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости. Эндопротезирование. Язву лечим блокаторами протоновой помпы и отменой нпвс

клиническая картина остеоартроза: «механический» характер боли, утренняя скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных возможностей сустава. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое. наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. узелки в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов.

Задача № 54. Пролапс (ПМК)

Больная О., 15 лет, жалуется на ноющие и колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев, склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, после которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей.

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки: патологический изменений не выявлено.

Консультация окулиста: подвывих хрусталика.

Пролапс (ПМК)

У больной: -кард.с-м (боли) с вегет.проявл-ми; – сердцебиение и перебои в работе сердца; – астен. с-м – С-м гипермобил. суставов (голеностоп., подвывих хрусталика)

А также : – обмороки и предобм.сост-я; – Незнач. «бесприч.» ↑ t; – вегет. Кризы – нар-я t рег-и – гипервент.с-м; – повыш.утомл-ть

Хар-но: миопия (близор-ть), плоскостопие, астен.телосл-е, высокорослость, пониж. питание, слабое развитие муск-ры, повыш.разгиб-ть мелких суставов и нар-е осанки.

Первич.ПМК: 1) Изолир. аневризма межпредс. Перегородки 2) Эванса-Ллоид-Томаса синдром (“подвеш.сердце”)-конституц. аномалия расп-я сердца 3) Изолир.пролапс трикус. клапана-редко

Вторич.ПМК: 1) наслед.б-ни соед.тк (с-м Марфана) 2)обусл. забми сердца (врожд.пороки – дефект межпредс. перегки, болезнь Эбштейна. 3) при нейроэндокр. и психоэмоц.нар-ях (тиреотоксикоз, мигрень, невроз, истерия, нерв.анорексия), при кот осн. значение имеют нар-я вегет. иннервации створок и подклап. апп-та

Степени: 1-я – до 5 мм ниже клап.кольца, 2-я – 6-10 мм и 3-я – более 10 мм

ЭКГ , ФКГ – подтверж-е выслуш. Звук. феноменов ПМК при ауск-и

Rg сердца (гр.клетки) При отс-и митр. Регург-и расш-я тени сердца и отд. его камер не набл-ся. Малые размеры сердца в 60% соч-ся с выбуханием дуги ЛА. Обнар-е выбухание дуги ЛА – неполноц-ть соед. тк в стенке ЛА.

Лечение: 1.леч-е вегетососуд.дистонии; 2. предупр-е возник-я нейродистрофии миокарда;

3. психотерапию; 4. аб проф-ка инф.эндокардита. Прием «успок.» ЛП (валокордин, корвалол, валидол).

Рац. психотерапия, направл. на выработку адекв. отношения к состоянию и лечению.

Изменить образ жизни, режим труда и отдыха; искл.переутомления, психоэмоц. и физ.е нагрузки, интокс- в быту и на производстве.

Остеоартроз ситуационные задачи — Все про суставы

Ответ на ситуационную задачу №1

  1. Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
  2. Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
  3. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
  4. Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
  5. Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты — 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, СРП – ( ), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

  1. Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
  2. Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
  3. Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.

№ 1Пациентка Е., 31 год, жалуется на выраженные боли и припухание суставов кистей, боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и ко­ленных суставах, боли при жевании, утреннюю скованность в пора­женных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние четыре месяца, выраженную общую слабость.

Работает почтальоном. Около семи месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние четыре месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные сус­тавы, развились скованность, субфебрилитет, похудание.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава два подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия в пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объ­ема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей.

Определяется западение меж­костных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигу-рированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца нес­колько приглушены, шумов нет, ритм правильный.

В анализах крови: гемоглобин — 99,4 г/л, лейкоциты — 9,1 тыс., тромбоциты — 519 тыс., СОЭ — 46 мм/ч. Электрофорез белков: альбумины — 43,7%, глобулины альфа-1 — 4,9%, глобулины альфа-2 -12,8%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 26,2%. С-ре-активный белок , фибриноген — 4,38 мг/дл, реакция Валера-Роуза — 1:1028. Железо — 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и еди­ничные кисты в эпифизах П-Ш пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов,II—IV слева и П-Ш пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой ант-рального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозии и язвы не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Читайте также:  Остеомиелит челюсти у детей лечение

На 1-м этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдро­ма. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скован­ность.

Обращают на себя внимание множественность и симметрич­ность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кис­тей. Кроме того, жалобы на субфебрилитет, похудание свиде­тельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит но­сит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлека­ются новые суставы.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляют­ся ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов.

После 2-го этапа диагностического поиска можно сформулиро­вать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия (?). НПВП-ассоциированная гастропатия (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска выявляется анемия с нор­мальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций альфа-2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину рев­матоидного артрита.

Обращает на себя внимание выявление ревмато­идного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту П рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в сус­тавах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить ак­тивность процесса как соответствующую III степени.

Клинический диагноз: «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональ­ная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия».

Учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ин­гибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

№ 2Пациентка К., 32 года, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, припухание пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувстви­тельности кончиков пальцев рук на холоде.

Указанные симптомы появились около четырех недель назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3-го пальцев обеих кис­тей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и прокси­мальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сме­няющееся посинением в тепле.

В анализах крови: гемоглобин -14,7 мг/дл, лейкоциты — 6,2 тыс., тромбоциты — 210 тыс., СОЭ — 29 мм/ч. Креатинин — 1,0 мг/дл, глю­коза — 101 мг/дл, ACT — 18 ед/л, АЛТ — 20 ед/л. С-реактивный бе­лок — 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:160.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

Ситуационные задачи ревматоидный артрит с ответами

Ситуационная задача № 25

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

В терапевтическое отделение поступила больная П., 40 лет, в тяжелом состоянии.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

На вопросы отвечала спутано, резко снижена память. Энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты, руки и стопы на ощупь холодные, синюшной окраски. В нижней трети левой голени трофическая язва размером 1,5на 1,5 см. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ЧСС 87 в минуту, АД 190/70 мм рт.ст. Живот мягкий , при пальпации безболезненный, Пастозность голеней.

Неврологический статус: правосторонняя гемианопсия, замедление темпа движений в левой руке, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева выше, легкая неустойчивость в позе Ромберга, анальгезия. Снижение памяти.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,7 10/л, тромбоциты 50 10/л, лейкоциты 2,8 10/л. СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,007-1,010, белок 1,25 г/л, эр 10/15 в п.зр.,гамма-глобулины 23.6%.

Из анамнеза известно, что летом 1979 года (в 29 лет) после инсоляции появилась лихорадка до 38 С, была диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, экссудативный плеврит. Лечилась антибиотиками. Однако длительное время (около 6 месяцев) сохранялась субфебрильная температура тела. Две беременности (в1984 и 1086 годах) окончились спонтанными выкидышами на сроках 9 10 недель. В 1985 г. Третья беременность завершилась внутриутробной гибелью плода на сроке 21 неделя гестации. В 1984 году появилась «зябкость» кистей и стоп с посинением, а затем побелением кожи и стойким мраморным рисунком на коже тыла кистей. В 1986 году выявлен тромбофлебит левой голени, который потом приобрел рецидивирующий характер. Летом 1985 года во время отдыха на юге – фотодерматоз, субфебрильная температура тела, артриты кистей без деформаций. В 1986 году стали беспокоить головные боли, ухудшение памяти, диагностирована вегето-сосудистая дистония. 13.01.97 – неожиданное выпадение правого поля зрения, АД 220/120 мм рт. ст.

Поставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое лечение следовало бы назначить при своевременной постановке диагноза?

1. Системная красная волчанка. Активность 111степени. Нефрит с артериальной гипертензией, полиартрит, энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты. Синдром Рейно.

Антифосфолипидный синдром: остаточные явления НМК ишемического характера; привычное невынашивание беременности, рецидивирующий тромбофлебит левой голени, трофическая язва левой голени, тромбоцитопения.

3. Преднизолонотерапия – пульс-терапия, дезагреганты.

Больной Б., 32 лет, экономист. Обратился в стационар с жалобами на боль в левом голеностопном суставе и мелких суставах левой стопы, особенно при ходьбе, повышение температуры тела до 38,2 С, сопровождающееся ознобом. Общую слабость.

Заболел три недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 38,8 С. Появились боль и припухлость правого коленного сустава. После двухдневного приема анальгина указанные симптомы исчезли, продолжал работать. Спустя неделю вновь повысилась температура тела, присоединились головная боль, резь в глазах, боль в суставах левой ноги (голеностопном и мелких суставах стопы).

При амбулаторном обследовании выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия. Лечение противовоспалительными препаратами оказались малоэффективным.

Объективно: состояние удовлетворительное. Левый голеностопный сустав увеличен в объеме, кожа гиперемирована, движения в нем болезненны. Отмечается припухлость II и IV пальцев левой стопы с синюшно-багровой окраской кожи. В легких везикулярное дыхание, границы сердца не изменены, тоны ясные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – патологии нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. назначьте дополнительное исследование.

3. Составьте программу дифференциально-диагностического поиска по синдрому «артрит».

4. предложите план лечения, используя современные средства.

1. Болезнь Рейтера, острое течение.

2. Для подтверждения диагноза необходимо определение АТ к хламидиям, соскоб из уретры на хламидийную инфекцию.

3. Паранеоплатический артрит, ревматоидный артрит. Болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, гонокковый артрит, ревматизм Понсе, псориатический артрит.

4. Сумамед (10.0 – на курс) местно: фастум гель, затем аппликации грязей, озокерита, парафина.

Беременная, 12 недель, 25 лет, отмечает усиление общей слабости, снижение работоспособности. Других жалоб нет. Ранее менструации необильные, по 5-7 дней. При осмотре внутренние органы без патологии.

Кровь: эритроциты – 3,5·10 12 /л, Нв – 90 г/л, цветовой показатель – 0,77, лейкоциты – 4,8·10 9 /л, тромбоциты — 210·10 9 /л, лейкоформула без патологии. Анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

3.Какие преимущественно заболевания осложняют беременность на дородовом этапе?

Железодефицитная анемия беременности. Беременность 12 недель.

Показан сорбифер 1 табл. В день в течение месяца. Контроль анализов крови.

Вы – врач приемного покоя, куда доставлен больной П., 60 лет, в течение 5 лет страдающий хроническим лимфолейкозом. Перенес ОРВИ с сухим кашлем, насморком и повышением температуры тела до 37,5º, которые постепенно исчезли, но вновь повысилась температура тела до 39º, появились боли в левой половине живота и нижней части грудной клетки слева, усилилась общая слабость, потливость.

Состояние средней тяжести. Увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы до 2 см. Кожа бледная, влажная, частота дыхания – 22 в минуту. Перкуторно – легочный тон, слева в нижних отделах ослабленное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в мин. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Селезенка увеличена на 4 см, печень – на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

2.Как называется система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки, пересматриваемая 10 раз?

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, II стадия. Состояние после ОРВИ.

Исключить внебольничную пневмонию в нижней доле слева, дифференцировать с инфарктом селезенки (в связи с болезненностью в левом подреберье и увеличением селезенки) – консультация хирурга.

Cito! Кровь в дежурную лабораторию на лейкоциты, эритроциты и Нв.

R-графия грудной клетки.

При исключении хирургической патологии госпитализация в терапевтическое отделение и лечение пневмонии: антибиотики (цефазолин), отхаркивающие. Консультация гематолога.

Больная П., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах кистей, плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых и коленных суставах, особенно в утренние часы, утреннюю скованность, чувство онемения в пальцах кистей и стоп, кровоизлияния на голенях.

Впервые 5 лет назад отметил припухлость и боли в коленных суставах. Ничем не лечилась. 2 месяца назад появились боли и утренняя скованность в суставах кистей и стоп, затруднение при ходьбе, чувство онемения пальцев ног. 2 недели назад отметила мелкие кровоизлияния на коже голеней, повышение температуры тела до 37,5º. Направлена на обследование.

В детстве – частые простудные заболевания. Работает кассиром в аптеке – профессиональных вредностей не было.

Состояние удовлетворительное. На коже голеней симметричная петехиальная сыпь. Суставы кистей отечны, движения ограничены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глуховатые. АД – 130 и 80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Снижение тактильной чувствительности голеней.

Кровь: эритроциты – 3,9·10 12 /л, Нв – 120 г/л, тромбоциты — 170·10 9 /л, э – 3%, б – 2%, п/я – 5%, с/я – 60 %, л – 24%, СОЭ – 48 мм/час.

Ревматоидный фактор (+++), фибриноген – 7 г/л, фракции – α1 и β глобулины – норма, α2 – 16,1%, γ – 30%; СРБ (+++).

Моча без патологии.

R-графия кистей – явления остеопороза. Сужение суставных щелей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

3. Составьте лист назначений.

4. Заключение и рекомендации невропатолога.

5. Какие уровни экспертизы временной нетрудоспособности выделяют согласно положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях?

  1. СКВ, ревматоидный артрит – учитывая полиситемность.
  2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями, серопозитивный, активная фаза, III степень активности. Полиартрит НФС II. Ревматоидный васкулит нижних конечностей. Ревматоидная периферическая нейропатия.
  3. Стол №10, метотрексат 7,5 мг в неделю, диклофенак, никотиновая кислота
  4. Периферическая нейропатия: витамин В1 и В6, никотиновая кислота, прозерин.

Больная В., 47 лет, повар, поступила в клинику с жалобами на ломящие, жгучие боли в суставах стоп и кистей, в коленных и голеностопных суставах.

6 лет назад впервые появились боли в суставах стоп и кистей по вечерам. Ничем не лечилась. Через 2 года присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Принимала вольтарен. Отмечала также хруст в коленных суставах, а еще через год появились боли в них, усиливающиеся к вечеру. Хруст стал более грубым. Стало трудно ходить из-за болей.

У матери заболевание суставов. Работает поваром. Работа связана с длительным пребыванием на ногах, с тяжелыми физическими нагрузками, с перепадом температур.

Общее состояние удовлетворительное. Коленный сустав справа отечен, хруст, резкая болезненность и ограничение активных и пассивных движений. Межфаланговые дистальные суставы кистей деформированы, движения в них в полном объеме.

Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Анализ крови – без патологии, СОЭ – 28 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

СРБ (+), сиаловая кислота 0 0,230 ед., мочевая кислота – 0,35 ммоль/л. Ревматоидный фактор (-).

R-графия правого коленного сустава – линейный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты, сужение суставной щели.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Рекомендации ортопеда.

5. Назовите 4 источника получения сведений для изучения заболеваемости населения?

  1. Учитывая симметричное поражение мелких суставов исключить ревматоидный артрит, начало заболевания с поражения суставов стоп – подагру, острый синовит коленного сустава – хламидийный артрит и остеоартроз, поэтому к данному обследованию еще добавить исследование крови на хламидийные антитела.
  2. Остеоартроз коленных, голеностопных суставов и суставов кистей. Острый синовит правого коленного сустава НФС II.
  3. Диклофенак, никотиновая кислота. Физиолечение: ионофорез с гидрокортизоном на правый коленный сустав. Массаж суставов кистей. ЛФК.
  4. Ортопед – в связи с острым синовитом – инстилляции дипроспана в полость правого коленного сустава.

Больной П., 43 лет, электросварщик, поступил в клинику с направительным диагнозом: ревматизм, с жалобами на боли в левом коленном суставе, в мелких суставах левой стопы и припухлость левого голеностопного сустава. Движения в них ограничены.

10 лет назад внезапно появились боли в пальцах левой стопы, покраснение и отек в правом коленном суставе с ограничением движений. Лечился амбулаторно бруфеном. Через 3 года с обострением болей в суставах стопы лечился в клинике, затем 4 года чувствовал себя удовлетворительно. После переохлаждения вновь появились боль и отечность правого коленного сустава. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита. R-графия коленных суставов патологии нигде не выявила.

Через год присоединилась отечность и сильные боли в левом коленном суставе с ограничением движений. Принимал диклофенак, но эффект был незначительным. Начали беспокоить боли и в голеностопных и мелких суставах левой стопы. Поступил на обследование.

Читайте также:  Как определить остеопороз у женщин

Наследственность не отягощена. В детстве – ангины.

Состояние удовлетворительное. Отечность и гиперемия первого пальца левой стопы, отечность, гиперемия и гипертермия левого коленного и левого голеностопного суставов с ограничением активных и пассивных движений.

Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. АД – 120 и 80 мм.рт.ст. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ без особенностей.

R-графия коленных суставов – снижение высоты суставной щели, выраженные краевые остеофиты в левом коленном суставе.

УЗИ почек – микролиты обеих почек.

Через несколько дней появились интенсивные боли, отечность и покраснение I и V пальцев левой стопы. R-графия левой стопы – кистовидные просветления в плюснефаланговых суставах с сужением суставной щели.

Кровь: СОЭ – 35 мм/час, лейкоциты – 10,5·10 9 /л. Другие показатели не изменены.

СРБ(+), сиаловая кислота – 0,260 ед. АСЛ-0-63 ед. Белковые фракции без патологии, мочевая кислота – 0,86 ммоль/л. РФ (-).

Моча без особенностей.

1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.

2. Заключение ортопеда.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения.

6. Какие три вида профилактических осмотров Вам известны?

1. Между ревматоидным артритом, синдромом Рейтера, подагрой и деформирующим остеоартрозом.

2. Ортопед: Подагрический реактивный синовит. Инстилляции дипроспана в левый коленный сустав.

3. Подагра, хроническое течение. Полиартрит. Реактивный синовит I и V плюснефаланговых суставов, левого коленного и голеностопного суставов. НФС II. Мочекислый диатез. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС I.

4. Диклофенак, при неэффективности – колхикум. Для уменьшения уровня мочевой кислоты – аллопуринол длительно. Инстилляции дипроспана. Физиолечение, ЛФК.

Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Клинические тесты и задачи

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

1. Ревматическая лихорадка вызывается:

а) стафилококком;
б) β-гемолитическим стрептококком группы С;
в) пневмококком;
г) β-гемолитическим стрептококком группы А;
д) возбудитель неизвестен.

2. Наиболее типичными признаками ревматической лихорадки являются:

а) малая хорея;
б) «летучий» артрит;
в) кольцевидная эритема;
г) узловатая эритема.

3. После перенесенной стрептококковой инфекции ревматическая лихорадка возникает через:

а) 1–2 года;
б) 2–3 нед.;
в) 4 дня;
г) 5 мес.;
д) 6 нед.

4. Для ревматического полиартрита характерны:

а) стойкая деформация суставов;
б) нестойкая деформация суставов;
в) поражение крупных и средних суставов;
г) летучесть болей;
д) исчезновение боли после приема НПВП.

5. При ревматоидном артрите чаще всего поражаются суставы:

а) позвоночника;
б) коленные;
в) проксимальные межфаланговые;
г) крестцово-подвздошное сочленение;
д) дистальные межфаланговые.

6. При каком осложнении ревматоидного артрита анализ мочи является информативным тестом?

а) синдром Хаммена–Рича;
б) перикардит;
в) амилоидоз;
г) дигитальный ангиит.

7. Лабораторными признаками активности ревматоидного артрита являются:

а) повышение уровня СРБ;
б) ускорение СОЭ;
в) повышение уровня ЛДГ;
г) лейкоцитоз;
д) титр АСЛ-О.

8. Паннус – это:

а) агрессивная грануляционная ткань;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелок Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.

9. Об активности ревматоидного артрита свидетельствуют:

а) ускорение СОЭ;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелки Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.

10. Скованность при ревматоидном артрите возникает после периода:

а) активности;
б) покоя.

11. При ревматоидном артрите обычно возникают:

а) радиальные девиации;
б) ульнарные девиации.

12. При ревматоидном артрите поражаются:

а) верхняя часть шейного отдела позвоночника;
б) нижняя часть шейного отдела позвоночника;
в) шейный отдел никогда не поражается.

13. Характерными лабораторными признаками болезни Рейтера являются:

а) ревматоидный фактор;
б) повышение СОЭ;
в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры;
г) протеинурия;
д) анемия.

14. Для генерализованного остеоартроза не характерно поражение:

а) дистальных межфаланговых суставов;
б) проксимальных межфаланговых суставов;
в) лучезапястных суставов;
г) коленных суставов.

15. Для остеоартроза характерны:

а) механические боли;
б) хруст в суставе;
в) повышение кожной температуры над суставом;
г) припухлость сустава;
д) гиперпигментация кожи над пораженным суставом.

16. Факторами, приводящими к развитию остеоартроза, являются:

а) дисплазия суставов;
б) эндокринные нарушения;
в) функциональная перегрузка с микротравматизацией;
г) наследственное снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам;
д) частое или хроническое воспаление сустава.

17. Укажите суставы, наиболее часто поражаемые при остеоартрозе:

а) дистальные межфаланговые;
б) проксимальные межфаланговые;
в) I запястно-пястные;
г) тазобедренные;
д) локтевые;
е) коленные;
ж) пястно-фаланговые;
з) позвоночника;
и) крестцово-подвздошные сочленения;
к) голеностопные.

18. Как правило, боли при остеоартрозе:

а) стихают в покое;
б) усиливаются после нагрузки;
в) уменьшаются на фоне нагрузки;
г) «стартовые».

19. При остеоартрозе вариантами болевого синдрома могут быть все, кроме:

а) утренней скованности более 1 ч;
б) «стартовых» болей;
в) ночных болей, обусловленных внутрикостной гипертензией;
г) болей при механической нагрузке;
д) болей, связанных с блокадой сустава.

20. К клиническим проявлениям остоартроза относятся:

а) крепитация при движениях;
б) утренняя скованность менее 30 мин;
в) утренняя скованность не менее 1 ч;
г) энтезопатии;
д) деформации суставов;
е) ограничение подвижности в суставах.

Ответы

1 – г. 2 – а, б, в. 3 – б. 4 – в, г, д. 5 – в. 6 – в. 7 – а, б. 8 – а. 9 – а, б. 10 – б. 11 – б. 12 – а. 13 – б, в. 14 – в. 15 – а, б. 16 – а, б, в, г, д. 17 – а, г, е, з. 18 – а, б, г. 19 – а, в. 20 – а, б, д, е.

Задача № 1

Больная Е., 31 год, почтальон.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость.

Из анамнеза: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрий без существенного эффекта. Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78/мин. АД – 132 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин – 99,4 г/л, лейкоциты – 9,1 тыс., тромбоциты – 519 тыс., СОЭ – 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины:

α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген – 4,38 мг/дл, реакция Ваалера – Роуза – 1:1028. Железо – 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача № 2

Больная Д., 18 лет, студентка.

Жалобы при поступлении: на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство «скованности» в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза: заболела остро 3 мес. назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась в местной больнице, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови были выявлены анемия (гемоглобин – 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании.

При осмотре: температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 17/мин. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный. АД – 120 и 70 мм рт. ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: гемоглобин – 66 г/л, гематокрит – 33%, ЦП – 0,80, лейкоциты – 2,9 тыс., тромбоциты – 112 тыс., СОЭ – 59 мм/ч. Общий белок – 7,2 г/дл, альбумин – 2,9 г/дл, креатинин – 1,4 мг/дл. IgM – 140 мг%, IgA – 225 мг%, IgG – 1800 мг%, комплемент – 0. Титр АСЛ-О – ниже 250 ед. Латекс-тест – отрицательно, реакция Ваалера – Роуза – отрицательно, антинуклеарные антитела – 1:160, LE-клетки – найдены.

В анализах мочи: уд. вес – 1010, рН – 5, белок – 1,75‰, сахара нет, лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 7–10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3–4 в поле зрения, цилиндры зернистые – 1–2 в поле зрения.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отриц. зубцы Т в I, III, aVF, V3–V5 отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.

УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача № 3

Больная А., 32 года, домохозяйка, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, «припухание» пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувствительности кончиков пальцев рук на холоде. Вышеуказанные симптомы появились около 4 нед. назад.

При осмотре: температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 уд./мин. ЧСС 76/мин. АД 115 и 75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин – 14,7 мг/дл, лейкоциты – 6,2 тыс., тромбоциты – 210 тыс., СОЭ – 29 мм/час. Креатинин – 1,0 мг/дл, глюкоза – 101 мг/дл, АСТ – 18 ед./л, АЛТ – 20 ед./л. С-реактивный белок – 1,5 мг/дл. АНФ – отрицательно. РФ в реакции Ваалера – Роуза – 1:160.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответы:

Эталон решения задачи № 1

Клинический диагноз: ревматоидный артрит:

серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20–40 мг/сут.

Эталон решения задачи № 2

Клинический диагноз: системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилляриты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артр­алгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), III степени активности.

План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – азатиоприн 100 мг/сут.

Эталон решения задачи № 3

Клинический диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.

План лечения: учитывая умеренную активность процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг/нед. в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию