Клинические рекомендации по остеопорозу 2020 Клинические рекомендации по остеопорозу 2020

Остеопороз: клинические рекомендации

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

В 2005 г. была выпущена книга «Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение» под редакцией проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк, предназначенная для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Данные рекомендации разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины. В качестве методологической базы для создания рекомендаций была использована «Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения» С. Е. Бащинского (2004). Каждый раздел рекомендаций представляет собой структурированный отчет о проведенном литературном поиске и анализе его данных с позиции доказательной медицины. Все разделы содержат как материалы существующих клинических рекомендаций (при наличии таковых по конкретной теме), так и данные литературы за последние 3 года. В конце каждого раздела сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные рекомендации.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень В — высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований «случай-контроль», или высококачественное когортное (++) исследование либо исследование «случай-контроль» с очень низким уровнем системной ошибки, или рандомизированное контролируемое исследование с невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень С — когортное исследование, или исследование «случай-контроль», или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем системной ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или рандомизированное контролируемое исследование с очень низким или невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Новые рекомендации по тестированию остеопороза – Новости – 2020

Топ-8 упражнений для лечения плеча. Гимнастика для лечения плечевого сустава. (Февраль 2020).

Старшие мужчины и младшие мужчины с факторами риска должны получить тест плотности кости

21 февраля 2008 г. – Впервые ведущая группа остеопороза страны рекомендует регулярное тестирование плотности костной ткани для мужчин, а также женщин.

Новые рекомендации, опубликованные в четверг Национальным фондом остеопороза (NOF), требуют тестирования минеральной плотности кости (BMD) для всех возрастов мужчин 70 лет и старше и для молодых мужчин с факторами риска потери костной массы.

Тестирование также рекомендуется для всех женщин в возрасте 65 лет и старше, а также молодых женщин в постменопаузе с факторами риска остеопороза.

Должностные лица NOF также представили новый метод выявления людей с высоким риском развития остеопороза и переломов, которые они назвали крупным прорывом для определения того, кому следует и не следует лечить.

Более половины переломов, связанных с потерей костной массы, происходят у людей, которые еще не имеют остеопороза, но имеют пограничное состояние с низкой костной массой, называемой тостеопенией.

По оценкам, около 10 миллионов американцев имеют остеопороз, но, как полагают, в три раза больше остеопении.

До сих пор у клиницистов не было четких указаний по оценке пациентов со страшной стенокардией у этих пациентов, сообщает NOF президент Ethel Siris, MD.

«У нас на самом деле не было хорошего способа определить, какие остеопенические пациенты подвержены высокому риску, и их следует лечить, и которые являются низкими рисками и могут не нуждаться в лечении», – говорит она.

Оценка риска разрушения

Руководство основано на новой 10-летней модели вероятности перелома, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Модель была разработана с использованием данных оценки риска из исследований, проведенных в основном в течение последнего десятилетия, в которых участвовало около 60 000 человек.

«За последние 10 лет мы много узнали о том, какие факторы риска важны для определения риска переломов», – сказал в четверг на пресс-конференции в четверг специалист по остеопорозу Роберт Линдсей, доктор медицинских наук. Линдсей служила в комитете NOF, который написал руководство нового врача.

Эти факторы риска включают:

• Пол и возраст
• Страдание предыдущего перелома
• Недостаточный вес
• Использование оральных стероидов
• Наличие родителя, перенесшего перелом бедра
• Будучи курильщиком
• Питье алкоголя в избытке

Другие факторы, такие как наличие ревматоидного артрита или любого аутоиммунного заболевания, мало или вообще не выполняются, а также недостаточное количество кальция и витамина D также могут способствовать риску разлома.

Модель ВОЗ предназначена для определения риска риска перелома в течение 10 лет на основании результатов тестирования плотности костной ткани и оценки факторов риска.

Новые руководящие принципы требуют, чтобы лечение было предложено любому человеку с низкой массой кости и чей 10-летний риск перенесения перелома бедра превышает 3%, или риск любого перелома, связанного с потерей костной ткани, превышает 20%, говорит Сирис.

«Это не означает, что с людьми нельзя обращаться, если их риск не соответствует этому порогу», – говорит Сирис. «Но это совершенно ясно, что выше этого порога это медицински правильно и экономически эффективно для лечения этих пациентов».

Переломы, связанные с остеопорозом и потерями костной ткани, стоили системе здравоохранения США примерно в 17 млрд. Долл. США в 2005 году, и эта стоимость, по прогнозам, удвоится или даже утроится в течение следующих 20-30 лет с возрастом населения.

Имея более эффективные способы идентификации пациентов, которые выиграют от лечения, можно сэкономить доллары здравоохранения, сократив переломы и позволяя пациентам с низким уровнем риска избегать ненужных методов лечения, говорит Сирис.

Снижение риска

Хотя мужчины имеют более низкий риск переломов, связанных с остеопорозом, чем у женщин, их риск далеко не несуществен.

По словам генерального хирурга, каждый пятый мужчина испытает перелом, связанный с остеопорозом, в течение его жизни, по сравнению с одной из двух белых женщин.

Рекомендации, приведенные в отчете по NOF, чтобы помочь женщинам и мужчинам в постменопаузе в возрасте 50 лет снизить риск развития остеопороза, включают:

• Убедитесь, что вы получили по меньшей мере 1200 мг в день кальция и от 800 до 1000 международных единиц витамина D.
• Занимайтесь регулярными упражнениями по снижению веса и мышц, чтобы снизить риск падения и переломов.
• Если вы курите, остановитесь. И если вы пьете алкоголь, не пейте слишком много.
• Знайте свои факторы риска остеопороза и следуйте советам своего врача в отношении тестирования и лечения.

ИСТОЧНИКИ: Руководство Национального врача по остеопорозу для профилактики и лечения остеопороза. Tosteson, ANA и Dawson-Hughes, B. Osteoporosis International, онлайн-издание. Этель С. Сирис, доктор медицинских наук, президент Национального фонда остеопороза. Роберт Л. Линдсей, доктор медицинских наук, руководитель Центра остеопороза, больница Хелен Хейс, Западная Хэверстрау, Нью-Йоркское здоровье костей и остеопороз: доклад генерального хирурга, 2004 год.

Клинические рекомендации по остеопорозу 2020 Клинические рекомендации по остеопорозу 2020

(из общения с коллегами – не всем удается сразу найти их, а по вашей ссылке их нет).

Хотелось бы затронуть предлагаемые протоколы фармтромбопрофилактики.
Вы пишете, что длительность – 10-12 недель.
В еще одном месте – не менее 10-12 недель.
Столь долгий курс противоречит рекомеyдациям ACCP
(ДО 30-35 дней, минимум 14 дней в разных клинситуациях).
Кроме того, это противоречит инструкциям к препаратам, и соответственно, противоречит “Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 14 января 2019 г. №4н “Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения “.
Предлагаемый вами длительный протокол нуждается в дополнительном обосновании , в противном случае он несет риски:
– рост риска геморрагических осложнений (гастроинтестинальнных, инсультов и т.д.).
– дополнительная финасовая нагрузка на пациента и систему здравоохранения.
– рост доходов фармфирм за счет увеличения объема продаж.
Предлагаю либо:
– исправить сроки фармпрофилактики
– либо вообще убрать раздел фармпрофилактики и других косвенных подпротоколов и вывести их в отдельные клинреки. В таком случае их актуализация станет более мобильной.

Спасибо. На почту задублировал. Хотя что мешает собирать отзывы и на этой площадке и зачем ограничивать дискуссионность?

[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alexander Chelnokov 05 Январь 2020, 11:53
Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола (Винтамин D3/альфакальцидола (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение

Надо ли отвлекаться на хронические и долгосрочные проблемы у экстренного хирургического пациента?
Не будет уместнее отложить заботу об остеопорозе на последующие этапы лечения? Пациента быстро прооперировали, мобилизовали, и уже после выписки из ортопедического стационара будут и другие врачи, и время озаботиться остеопорозом и его медикаментозной терапией.
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
MAKSIM AGALAKOV 06 Январь 2020, 08:04
Угу, в первые 48 часов, с сывороточным железом, кальциями-фосфорами, гепатитами – вичами.
Напомню, у нас КР носят обязательный характер, без всяких там ваших А,В,С.
Можно хоть раз убрать это избыточное мегаобследование, которое кочует из МЭСов в стандарты и далее в КР. Мы стараемся оперировать в 24-48 часов и далее максимально быстро на реабилитацию или домой. Да у нас ни одна история без штрафов не останется с такими обследованиями.
Оставить Hb, ЭКГ, остальное на усмотрение больницы. Почему нет?
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 01:51

Теоретически основанием для штрафа будет невыполнение критериев качества, прописанных в клинреке, а потом утвержденных приказом МЗ РФ. Но, как я говорил и еще раз повторю – у нас нет практики правоприменения клинреков, потому первая версия клинреков должна быть листа на три четыре, максимально простая и фиксирующая статус как есть, а не пытающаяся что-то улучшить. Наулучшаем щас, что самим мало не покажется. Кто смеялся над эбониитовой воронкой в Порядке по травматологиии? Будет тоже самое. Не Скворцова В.И. же про нее в приказе написала, а мы с вами.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 07:50

теоретически, а практически и без КР штрафы вписывают за все на свете, хотя уже есть приказ по критериям качества (203н). Он, кстати, редко применяется экспертами. Штрафы – это еще цветочки. Еще, на минуточку, часть историй даже без жалоб автоматом направляются в СК. А если с жалобой? Продолжать?

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 16:17

Ну так про то и разговор. Контроллеры обычно не относятся к квартилю одаренных, поэтому регулирующие документы в первую очередь должны быть ориентированы на Q4. А как лечить пациента мы как-то и без карго рекомендаций разберемся на первых этапах. ПРежде чем пытаться сделать лучше, нужно научиться уверенно не делать хуже. Поэтому на мой взгляд v1.0 клинреков по проксимальному бедру должны выглядеть так: 1.Можно оперировать (винты-штифт-цефалломедуляр-пластина-протез) 2. Можно не оперировать. Одна страница. Степень А.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 18:40

согласен двумя руками. Это единственный здравый путь.

[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 06 Январь 2020, 13:42
Да, поиск остеопороза и все про него выглядит чрезвычайно академично.
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Петрушин 08 Январь 2020, 14:47
Уважаемые коллеги! Нельзя ли в рекомендациях уточнить способы временной и транспортной иммобилизации при переломах проксимального бедра. Желательно несколько вариантов: шина Дитрихса есть не в каждом лечебном учреждении.
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 08 Январь 2020, 14:57

Александр, может быть, наоборот, не стоит уточнять? А просто написать иммобилизация. Одеялом свернутым. Хотя это не медизделие.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Alexander Chelnokov 08 Январь 2020, 16:21

Надо ли вообще этого вопроса касаться? Там более, что это попросту некритично. Ну привезли пациента с ножкой в наружной ротации, да и все. Иммобилизация положением лежа. Мне кажется, при разработке такого рода наставляющих документов – в нынешнем контексте – надо исходить из соображения, что чем больше мелочей пропишешь, тем к большему числу мелочей будут докапываться. Это не будет информационной поддержкой врача.

[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
MAKSIM AGALAKOV 10 Январь 2020, 07:26
слабовато обсуждается. Нам же по этому работать! будет потом: это не мы – это минздрав, минздрав – это не мы – это АТОР, АТОР – дак все с врачами обсуждено!
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:09
Классно рекомендовать, что какой то фиксатор не рекомендуется. А когда других нет и пациента никто не берет? Разве так не бывает? Вначале надо адекватные цены на стоимость КСГ на периферии делать (ну как в Москве, например) и на эндопротезирование. Разница в 2 раза. В регионах что- Не люди?!
Что в Каждой деревне была С-дуга- а не “по требованию”. Тогда и вводите рекомендации и другие не выполнимые стандарты.

Поэтому правильно Середа пишет- не разводить воду и сделать жизненно- важный минимум.
Посмотрел бы я на авторов рекомендации, когда при отсутствии С-дуги они будут делать остеосинтез шейки. Игра вслепую часика на 3. Может и про столик Каплана кто нибудь вспомнит.
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:28

Московская область (Из тарифного соглашения) 179122 Закрытый перелом нижней конечности (без стопы) (интрамедуллярный или накостный остеосинтез с использованием погружных имплантатов) 175 824,31- стоимость законченного случая. Тульская область- 59 тыс. Если синтез шейки винтами- 36 тыс. С учетом стоимости винтов и прадаксы (фраксипарина) + коморбидность- как раз оно самое то. Вперед, Москва. но по нашим ценам. Извните, если обидел кого. С уважением, Дедок Михаил.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:25

ОНо ж так, но справедливости ради тут вопрос к конкретным людям, почему у них в терпрограмме покапать зеленку 30 тысяч, и три винта – тоже тридцать тысяч. Подобные чудеса встречаются в каждой второй терпрограмме. Ничего нового – везде люди. Даже тут – тема висела с 23 дек, а старт обсуждений только с 4 янв, причем оно мне и не надо ведь. А к АТОР, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил – спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас. Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) – нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать. А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО,

[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alexander Chelnokov 10 Январь 2020, 22:40
А такие или подобные слова там в тексте есть?
“Рекомендации созданы для представления доступной информации и содействия в принятии решений. Они не
предназначены для определения стандарта медицинской помощи и не должны рассматриваться как таковой, равно как и интерпретироваться как назначение единственно возможного курса лечения. Разнообразие в практике неизбежно и адекватно, когда клиницист принимает во внимание нужды каждого пациента, доступность ресурсов и ограничения, присущие медицинскому учреждению. Каждый профессионал в сфере здравоохранения, использующий рекомендации, принимает на себя ответственность за оценку соответствия применения рекомендаций каждой практической клинической ситуации. Рекомендации по исследованиям, содержащиеся в этом документе, носят общий характер и не представляют собой конкретного протокола.”
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:20

Такая мысль должна быть не там, а в 323 ФЗ. Она там есть, но не совсем в таком формате.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Maksim Agalakov 12 Январь 2020, 08:22

вообще не в таком формате. Если бы действительно смысл был, как РЕКОМЕНДАЦИЙ, черт бы с ними. Сей труд бы был исключительно на совести авторов, но по ФЗ – это обязательно к исполнению! безо всяких там “клинических ситуаций” и тд

[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:28
вынесу отдельно свою позицию.

А к АТОР и к генералам-коперщикам клинреков, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил – спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас.
Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) – нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать.
А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО.
Они там умные, а мнение народа спросили для чтоб отстали, типа спрашивали.
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Петрушин 14 Январь 2020, 09:40
Ситуация складывается так, что с одной стороны конкретные рекомендации будут опасны для лечащих врачей, а расплывчатые не дадут необходимой информации. Может составить два варианта рекомендаций? Один максимально расплывчатый и подразумевающий несколько вариантов решения проблемы в зависимости от местных условий, краткий – для утверждения МЗ. Второй – объемный, конкретный, но не утвержденный МЗ – для практической деятельности?
[ Ответить ]

Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Sereda Andrey 14 Январь 2020, 16:54

“Второй, объемный, но не утвержденный”. Есть такой. PubMed вроде бы.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 15 Январь 2020, 08:58

Да почти невозможно это сделать в травме, потому у буржуев гайды и носят большей частью локальный характер. Более менее глобальные – по общим вопросам, профилактика ТЭЛА, антибиотикопрофилактика.

[ Ответить ]




Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Январь 2020, 19:20

Может составить два варианта рекомендаций? Очень актуальна стала программа “1С:Тройная бухгалтерия”, двойной не обойтись. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Остеопороз — заболевание скелета. Для заболевания характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация). Остеопороз в России, как и во всём мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, притом что частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8 — 24,1% мужчин при населении 145167 тыс. человек (данные переписи 2002 г.). Это составляет более 10 млн. Одна из трёх женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы имеют остеопороз. Аналогичные показатели распространённости остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъём заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом. Как показали эпидемиологические исследования, ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин); частота переломов дистального отдела предплечья – 426,2 (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин). Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже большинства стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии, тогда как частота переломов дистального отдела предплечья превышает аналогичные показатели стран Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к частоте, отмеченной в Скандинавских странах. В России имеются лишь единичные исследования частоты переломов позвонков. Распространённость их колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16%. Таким образом, в России ежегодно могут происходить 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 переломов проксимального отдела бедренной кости. Если экстраполировать данные проспективного десятилетнего исследования частоты новых переломов среди населения Москвы (0,7 на 100 человеко-лет среди мужчин и 3,8 среди женщин), на все городское население России, число новых случаев переломов костей периферического скелета в год составит 773245 (79525 мужчин и 693720 женщин). Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а переломов проксимального отдела бедренной кости растёт экспоненциально. Наиболее тяжёлые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причём из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России. Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании – 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде – 26,5 тыс. канадских долларов. По отечественным данным (г. Екатеринбург), те же цифры составляют эквивалент 490 долларов США для перелома проксимального отдела бедра, 45 долларов для перелома предплечья и 80 долларов для переломов позвонков, что обусловлено, в первую очередь, низкой хирургической помощью у этого контингента больных. В то же время стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год. Хотя остеопоротические переломы являются главной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима. Всё это послужило причиной, побудившей Российскую ассоциацию по остеопорозу к разработке национальных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза. Клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом. Цели данных клинических рекомендаций: 1. Улучшить диагностику остеопороза. 2. Увеличить число больных остеопорозом, получающих адекватное лечение. 3. Увеличить число пациентов, которым при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания. Категория пациентов, к которым применимы данные клинические рекомендации, – пациенты с остеопорозом или имеющие факторы риска его развития. Апробация клинических рекомендаций организуется Российской ассоциацией по остеопорозу на базе региональных центров остеопороза, расположенных в крупных городах Российской Федерации. Апробация будет осуществляться в течение 2 лет с последующим обобщением полученного опыта. Обновление клинических рекомендаций будет осуществлено через 3 года. Вместе с тем, при необходимости дополнения будут вноситься ранее. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины. Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций или в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведённой схемой. Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций Диагностика остеопороза. Факторы риска Клиника остеопороза Измерение минеральной плотности кости Применение ультразвуковых приборов Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при остеопорозе Профилактика остеопороза Остеопороз – заболевание, при котором костная ткань становится пористой и хрупкой. Подробно причины его возникновения описаны в нашей статье «Что такое остеопороз?». Здесь мы сделаем упор на описание действенных способов профилактики остеопороза. Содержание статьи: Группы риска: кому угрожает остеопороз Принимать меры по предупреждению остеопороза нужно практически каждому человеку. Все мы испытываем на себе влияние хотя бы нескольких предрасполагающих факторов: малоподвижный образ жизни, обедненный рацион, плохая наследственность, беременность и роды, кормление ребенка грудью, разнообразные системные заболевания, самые частые из которых – нарушения в работе щитовидной железы. Коротко о группах и факторах риска: Женский пол. С наступлением менопаузы женщины стремительно теряют плотность костной ткани. Есть мнение, что особенно подвержены остеопорозу женщины с малым весом, светлыми волосами, голубыми глазами и небольшого роста. Возраст. Чем старше человек, тем выше риск заболеть. Согласно последним исследованиям, потери костной массы начинаются уже в 30 лет. Малая масса тела. Учеными доказано, что снижение объема жировой ткани у женщин ведет к потере костной массы. Это связано с тем, что жир содержит ароматазы, ферменты, которые нужны для того, чтобы андрогены превращались в эстрогены. Дефицит последних ведет к остеопорозу. Малоподвижный образ жизни. Было проведено исследование, в котором участвовали молодые люди. Они неделю находились в положении лежа. И это привело к снижению плотности костей на 0,9%. Отсутствие нужного уровня инсоляции, что характерно для наших широт. Люди, которые часто и много потеют во время занятий спортом, работы или по причине заболеваний. С потом выходит кальций. Негативная наследственность. Профилактикой остеопороза особенно тщательно должны заниматься те женщины, у матерей которых после 50 лет наблюдались частые переломы. Заядлое курение и даже пассивное в больших количествах. Злоупотребление алкоголем, который выводит калий и магний и воздействует на ферменты ЖКТ, что затрудняет переваривание пищи и всасывание полезных веществ из нее. Способы профилактики: упражнения для предотвращения остеопороза, таблетки, диета Физическая активность Начнем с рекомендаций по гимнастике для предотвращения остеопороза, приведем основные упражнения. Важно! Все тренировки нужно начинать с малой нагрузки, постепенно ее повышая, но не доводя до избыточной. Упражнения с нагрузкой укрепляют кости, потому что стимулируют клетки, отвечающие за минерализацию и выработку костной ткани. Они называются остеобласты. Вариантов нагрузок очень много – это игровые виды спорта, бег, ходьба, аэробика, плавание, занятия на тренажерах, езда на велосипеде, упражнения с эластичными лентами и гантелями, скандинавская ходьба, плавание. Если подобные виды активности вам не подходят, можно делать гимнастику дома, выбрав несколько упражнений из описанных ниже. Самое важное – это регулярность, выполнять упражнения нужно каждый день. Одна нога лежит на полу, вытянута. Вторую согнуть и подтянуть к груди. Удерживать 5-10 секунд, затем повторить с другой ногой. Лежа на животе, руки параллельно полу, согнуты в локтях Напрячься всем телом, немного поднять верх торса и руки, медленно двигаться корпусом налево и направо, расслабиться. Сидя на коленях Наклониться грудью к полу как можно ниже, руки вытянуты, удерживать такое положение 5-10 секунд. Лежа на спине, поясница прижата к полу, ноги прямые Поднять одну ногу на 15 см от пола, подтягивая носок к себе, удерживать положение 10-15 секунд. 2-5 каждой ногой Лежа на спине с согнутыми ногами на ширине плеч Медленно приподнять таз и бедра, напрячь ягодицы и живот. Поднять лопатки на вдохе, удерживать 5-7 секунд, на выдохе – возврат в исходное положение. 3-8 с перерывом 10 секунд Стоя левым боком к спинке стула, левая рука лежит на спинке, правая – вытянута вперед, правая нога отведена назад и поставлена на носок Махи свободной ногой. 3-8 для каждого бока Подтянуть колени к животу, прижать и обхватить руками, сохранять такое положение 10-15 секунд. 2-5 раз с интервалом 10 секунд Стоя на четвереньках Голову поднять, спину прогнуть, удерживать до 10 секунд, потом выгнуть спину и опустить голову, удерживая то же время. 5-10 каждой ногой Поднять поочередно ноги, затем – обе ноги и задержаться на 5 секунд. Круговые махи ногой, согнутой в колене. 5-10 для каждой ноги На вдохе отвести руки назад, прогнуться, соединив лопатки, на выдохе вернуться в положение сидя. На вдохе потянуться руками вверх, на выдохе – опустить руки. Продукты и витамины для профилактики остеопороза и общие принципы питания Нужно потреблять достаточно кальция и витамина D, который позволяет ему лучше усваиваться. Для костей важны также фосфор, магний, медь, бор. Самые полезные продукты – это свиная, говяжья, тресковая печень, молочные и кисломолочные продукты, домашние сыры, жирные сорта рыбы, любая зелень, пророщенные злаки. Для женщин важна соя, потому что она содержит фитоэстроген – растительный аналог эстрогена. Главные источники кальция – лосось, зеленые овощи и фрукты, белокочанная капуста, обезжиренное молоко и йогурт. Вдвойне полезен обогащенный кальцием апельсиновый сок, который богат также витамином С. Важно! Соль, алкоголь и кофеин приводят к вымыванию кальция и ряда других важных веществ. Их нужно свести к абсолютному минимуму. Уровень витамина D можно поддерживать, каждый день по 30 минут гуляя под неярким солнцем. Однако в наших широтах это не всегда возможно. Поэтому нужно употреблять продукты, богатые этим витамином и/или включать добавки в виде таблеток. Это может быть «Кальций D3 Никомед», «Ультра-D» и др. Пищевые источники витамина D – это яичные желтки, печень трески, жирная рыба, обогащенное молоко. Необходимо включить в рацион источники витаминов А, С, К, а также группы В, и фолиевую кислоту. Нельзя злоупотреблять белком, потому что он нарушает функцию всасывания в ЖКТ, провоцирует процессы брожения. Суточная норма – 100-150 г. Нужно исключить или свести к минимуму сладкие и/или газированные напитки, пакетированные соки, уксус, кислые овощи, фрукты, ягоды, щавель, ревень, шпинат, сахар и соль, зерновой и растворимый кофе. Важно соблюдать баланс витамина С, потому что его избыток тоже вреден. Препараты и витамины для профилактики Препараты и витаминные комплексы должен назначать врач. Самостоятельная профилактика может даже навредить, потому что, принимая одно, можно нарушить баланс другого. Для профилактики назначают витамин D (рекомендуемая суточная доза – 400 МЕ), препараты кальция, тиазиды, бисфосфонаты, ГЗТ. При назначении любых препаратов важна дозировка, потому что избыток чего-либо так же вреден, как и недостаток. Если был долгий курс глюкокортикостероидов, могут назначить «Ризедронат», который также показан женщинам в менопаузе. Это бисфосфонат, который замедляет или полностью останавливает потерю костной массы, повышая плотность костей. В постменопаузальном периоде врач может назначить «Ралоксифен». Это профилактический препарат нового поколения, благотворно влияющий на метаболизм кальция и костную массу. Профилактические медицинские обследования Нужно регулярно, раз в год, делать ультразвуковую или рентгеновскую денситометрию. Это самое информативное, быстрое и комфортное исследование. Рентгеновская методика показана для обследования шейки бедра, позвоночника, лучевой кости. Она выявляет скрытые переломы в режиме сканирования всего тела. Необходимо раз в год сдавать кровь на кальций, особенно на фоне терапии гормонами и глюкокортикостероидами. Общие рекомендации по здоровому образу жизни Нужно соблюдать адекватный уровень физической активности, делать гимнастику, больше ходить. Очень полезна скандинавская ходьба. Самый лучший вид профилактики – плавание. От курения следует отказаться или сократить число выкуриваемых сигарет как минимум вдвое. Алкоголь потреблять можно, но мало. Максимум – бокал вина в день или 50 мл крепкого напитка. Ограничивают также кофе – до 1 или 2 чашек в день. При этом на фоне других кофеинсодержащих напитков, включая черный чай, от кофе нужно отказаться совсем. Важно поддерживать нормальный вес, съедать не менее 500 г свежих овощей и фруктов в день, делая упор на те, которые богаты кальцием, витамином D, А, С, К. Пожилым людям обязательно надо профилактировать падения. С этой целью стоит даже обсудить с врачом возможность отмены препаратов, вызывающих головокружения. Заключение Задуматься о профилактике никогда не поздно. Особенно с учетом того, к каким тяжелым последствиям приводит остеопороз. Он способен значительно снизить качество жизни, поменять социальную роль и свести на нет жизненный настрой. Если вовремя начать профилактику, то риск переломов снизится больше чем на 50%. И главное правило профилактики – постоянство. Даже 5 минут упражнений ежедневно, к примеру, будут полезнее одного часа в спортзале раз в неделю. Умеренная физическая активность и здоровый образ жизни в целом не только положительно скажутся на состоянии скелета, но и укрепят организм в целом, повысят жизненный тонус и даже продолжительность жизни. Рекомендации по остеопорозу 2018 Какие существуют формы остеопороза? Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ? Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей. Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Основные формы остеопороза отражены в классификации (таблица №1). Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь… Исходное положение Описание упражнения Число повторов А. Первичный остеопороз 1.Постменопаузальный остеопороз (I тип) 2.Сенильныйостеопороз (II тип) 3.Ювенильный остеопороз 4.Идиопатический остеопороз Б. Вторичный остеопороз I.Заболевания эндокринной системы 1.Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга) 2.Токсикоз. 3.Гипогонадизм. 4.Гиперпаратиреоз 5.Сахарный диабет (инсулинозависимый) 6.Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность. II.Ревматические заболевания 1.Ревматоидный артрит. 2.Системная красная волчанка 3.Анкилозирующий спондилоартрит. III. Заболевания органов пищеварения 1.Состояние после резекции желудка 2.Мальабсорбция. 3.Хронические заболевания печени. IV.Заболевания почек 1.Хроническая почечная недостаточность. 2.Почечный канальциевый ацидоз. 3.Синдром Фанкони. V.Заболевания крови 1.Миеломная болезнь. 2.Талассемия. 3.Системный мастоцитоз. 4.Лейкозы и лимфомы. VI.Другие заболевания и состояния 1.Иммобилизация. 2.Овариэктомия. 3.Хронические обструктивные заболевания легких. 4.Алкоголизм. 5.Нервная анорексия. 6.Нарушение питания. 7.Транспантация органов. VII. Генетические нарушения 1.Несовершенный остеогенез. 2.Синдром Марфана. 3.Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез). 4.Гомоцистинурия и лизинурия. VIII.Медикаменты 1.Глюкокортикостероиды. 2.Антиконвульсанты. 3.Иммунодепрессанты. 4.Агонисты гонадотропин- рилизинг гормона. 5.Антациды, содержащие алюминий. 6.Тиреоидные гормоны. Первичный остеопороз наиболее распространен и встречается в 4 раза чаще, чем вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста, а также постменопаузальный и сенильный остеопороз. Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией. Больные нередко отмечают боли в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющие ходьбу. При осмотре пациентов обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10-11 лет. Однако описаны случаи развития остеопороза и в более раннем возрасте, а также в начале пубертатного периода. Диагноз ставится после исключения всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии и встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20-50 лет, а у мужчин – в 25-60 лет. Заболевание у мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко пусковым фактором остеопороза у женщин является беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Постменопаузальный остеопороз связывают с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций. Причина его развития – дефицит эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов наиболее выраженные изменения происходят в трабекулярной кости. У больных наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей. Сенильный остеопороз характеризуется потерями и трабекулярной, и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина Д, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, способствующих развитию сенильного остеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. В процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае важно установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором случае следует проанализировать терапию, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. Какие факторы способствуют развитию остеопороза в позиций «медицины, основанной на доказательствах»?Уровни доказательности, принятые при разработке рекомендаций по ОП представлены в таблице №2. А Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию. В Высококачественный ( ) обзор, или систематический обзор когортных исследований, или исследований случай-контроль, или высококачественное ( ) когортное исследование, или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки, или РКИ с невысоким ( ) риском систематической ошибки , результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию. С Когортное исследование, или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (-) , результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким (-) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. Д Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Какие существуют формы остеопороза? Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Основные формы остеопороза отражены в классификации (таблица №1). А. Первичный остеопороз 1.Постменопаузальный остеопороз (I тип) 2.Сенильныйостеопороз (II тип) 3.Ювенильный остеопороз 4.Идиопатический остеопороз Б. Вторичный остеопороз I.Заболевания эндокринной системы 1.Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга) 2.Токсикоз. 3.Гипогонадизм. 4.Гиперпаратиреоз 5.Сахарный диабет (инсулинозависимый) 6.Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность. II.Ревматические заболевания 1.Ревматоидный артрит. 2.Системная красная волчанка 3.Анкилозирующий спондилоартрит. III. Заболевания органов пищеварения 1.Состояние после резекции желудка 2.Мальабсорбция. 3.Хронические заболевания печени. IV.Заболевания почек 1.Хроническая почечная недостаточность. 2.Почечный канальциевый ацидоз. 3.Синдром Фанкони. V.Заболевания крови 1.Миеломная болезнь. 2.Талассемия. 3.Системный мастоцитоз. 4.Лейкозы и лимфомы. VI.Другие заболевания и состояния 1.Иммобилизация. 2.Овариэктомия. 3.Хронические обструктивные заболевания легких. 4.Алкоголизм. 5.Нервная анорексия. 6.Нарушение питания. 7.Транспантация органов. VII. Генетические нарушения 1.Несовершенный остеогенез. 2.Синдром Марфана. 3.Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез). 4.Гомоцистинурия и лизинурия. VIII.Медикаменты 1.Глюкокортикостероиды. 2.Антиконвульсанты. 3.Иммунодепрессанты. 4.Агонисты гонадотропин- рилизинг гормона. 5.Антациды, содержащие алюминий. 6.Тиреоидные гормоны. Первичный остеопороз наиболее распространен и встречается в 4 раза чаще, чем вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста, а также постменопаузальный и сенильный остеопороз. Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией. Больные нередко отмечают боли в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющие ходьбу. При осмотре пациентов обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10-11 лет. Однако описаны случаи развития остеопороза и в более раннем возрасте, а также в начале пубертатного периода. Диагноз ставится после исключения всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии и встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20-50 лет, а у мужчин – в 25-60 лет. Заболевание у мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко пусковым фактором остеопороза у женщин является беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Постменопаузальный остеопороз связывают с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций. Причина его развития – дефицит эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов наиболее выраженные изменения происходят в трабекулярной кости. У больных наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей. Сенильный остеопороз характеризуется потерями и трабекулярной, и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина Д, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, способствующих развитию сенильного остеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. В процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае важно установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором случае следует проанализировать терапию, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. Какие факторы способствуют развитию остеопороза в позиций «медицины, основанной на доказательствах»?Уровни доказательности, принятые при разработке рекомендаций по ОП представлены в таблице №2. Оценка статьи: (пока оценок нет) Загрузка... Сохранить себе в: Клинические рекомендации по остеопорозу 2020 Клинические рекомендации по остеопорозу 2020 Ссылка на основную публикацию