Спигелиевая линия живота анатомия

Грыжа спигелиевой линии живота ( Грыжа полулунной линии живота )

Грыжа спигелиевой линии живота – это выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота. Вначале появляется небольшое, чаще одностороннее, образование мягкой консистенции. По мере роста возникают дискомфорт, запор или жидкий стул, боль, усиливающаяся при кашле и натуживании. Диагностика основывается на тщательном физикальном осмотре, сборе анамнеза, данных УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение хирургическое. Проводят открытое вмешательство с укреплением области полулунной линии собственными фасциями и мышцами или искусственным протезом. При неосложненных грыжах средних размеров выполняют лапароскопическую герниопластику.

Общие сведения

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии живота – хирургическая патология, которая проявляется выбуханием содержимого брюшной полости через слабое место мышечно-апоневротического слоя. Грыжевое выпячивание формируется книзу от пупочного кольца по направлению к верхней передней части подвздошной кости в зоне перехода внутренней косой и поперечной мышц в апоневроз.

Свое название заболевание получило в честь бельгийского анатома и хирурга Адриана ван Спигеля, который впервые описал анатомические ориентиры полулунной линии живота и особенности строения данной области. В хирургии грыжа спигелиевой зоны встречается редко, составляет около 1% от всех случаев абдоминальных грыж. Образуется преимущественно у лиц пожилого возраста (старше 60 лет), чаще возникает у женщин.

Причины

В развитии заболевания важную роль играет уменьшение эластичности мышечного каркаса и ослабление апоневроза в спигелиевой зоне. Факторы, приводящие к возникновению грыж, можно разделить на две группы:

  1. Предрасполагающие. К состояниям, создающим условия для формирования грыжи, относят врожденные дефекты спигелиевой линии, травматические повреждения и операции на брюшной полости, уменьшение растяжимости мышц на фоне старения организма.
  2. Производящие. Данные факторы вызывают продолжительное повышение внутрибрюшного давления и ослабление мышц живота. К ним относятся чрезмерная физическая нагрузка, занятия тяжелой атлетикой, хронические запоры, частый надсадный кашель в результате бронхита курильщика и других легочных заболеваний, асцит, избыточный вес. Многоплодная беременность и тяжелые затяжные роды способствуют ослаблению мышц спигелиевой зоны, резкому скачку давления в брюшной полости во время потуг.

Патогенез

Полулунная линия расположена в области перехода мышц передней брюшной стенки в апоневроз, прилегает к влагалищу прямой мышцы живота. В широкой сухожильной пластине поперечной мышцы имеются щелевидные отверстия диаметром 4-15 мм, через которые выходят надчревные сосуды. Эта область и служит местом образования грыж спигелиевой линии.

Патологическое выпячивание состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Под грыжевыми воротами подразумевают слабое место в мышечном слое брюшной стенки овальной или щелевидной формы, через которое происходит выбухание. Пристеночная брюшина играет роль грыжевой сумки, в которой могут находиться различные части кишечника (ободочная, тонкая, слепая кишка, сальник), желчный пузырь и другие абдоминальные органы.

На фоне ухудшения трофики и растяжимости мышц живота, повышения интраабдоминального давления под действием различных факторов (физическая нагрузка, роды, натуживание) происходит расслаивание апоневроза, увеличение щелевидных отверстий, формирование грыжевых ворот. Через дефекты в сухожильных волокнах выходит субсерозная клетчатка, образуется предбрюшинная липома. В дальнейшем в грыжевые ворота постепенно проникают прилежащие органы брюшной полости, формируя содержимое грыжевой сумки.

Классификация

Как и другие виды грыж, грыжи полулунной линии могут быть малыми и большими, односторонними и двусторонними (крайне редко), неосложненными и ущемленными. В зависимости от локализации относительно анатомических структур, можно выделить три вида грыж спигелиевой линии живота:

  • Подкожные(простые). Грыжевое выпячивание располагается под кожей, пройдя через сухожильную пластинку наружной косой мышцы, поперечную и косую мышцы.
  • Интерстициальные. Грыжевая сумка, проходя через поперечную и внутреннюю косую мышцы, остается покрытой апоневрозом наружной косой мышцы.
  • Проперитонеальные(предбрюшинные). Грыжевой мешок пролабирует в предбрюшинную клетчатку, расположенную между поперечной фасцией и брюшиной.

Симптомы

Клиническая картина патологии зависит от размеров и вида грыжевого выбухания. Течение заболевания условно делится на 3 этапа. Начальная стадия формирования патологического выпячивания практически не имеет проявлений. В этом периоде могут отмечаться сопутствующие симптомы: дисфункция желчного пузыря, изменение моторики кишечника. Затем возникает припухлость брюшной стенки, чаще односторонняя.

Продолжительное течение болезни приводит к возникновению дискомфорта в животе, болезненных ощущений справа или слева от пупка, диареи или запора. Объемное образование при пальпации мягкое, эластичное, при небольших размерах вправляется самостоятельно. По мере увеличения грыжи нарастают болезненные ощущения, которые усиливаются при натуживании и кашле.

Осложнения

Одно из наиболее частых осложнений (40-60% случаев) – ущемление грыжи, которое требует неотложной хирургической помощи. Частое возникновение данного состояния связано с анатомической узостью грыжевых ворот и небольшой пластичностью их краев. При отсутствии лечения развивается ишемия и некроз ущемленной части кишки. Продолжительное нахождение петли кишечника в грыжевой сумке приводит к копростазу. Длительный застой кала вызывает кишечную непроходимость. При инфицировании грыжевой сумки или ее содержимого отмечается воспалительный процесс и нагноение грыжи (флегмона грыжевого мешка). Отсутствие своевременного оперативного вмешательства может повлечь за собой развитие перитонита и сепсиса.

Диагностика

Трудности диагностики грыжевого выпячивания полулунной линии связаны с длительным отсутствием симптомов заболевания, недостаточным диагностическим опытом абдоминальных хирургов из-за малой распространённости болезни. Для подтверждения диагноза необходимо пройти следующие обследования:

  • Осмотр хирурга. Специалист проведет стандартные исследования и назначит дополнительные методы диагностики. Большое значение имеет изучение анамнеза жизни пациента (образ жизни, занятия спортом, место работы).
  • Ультрасонография. С помощью УЗИ органов брюшной полости можно оценить состояние внутренних органов и обнаружить грыжевую сумку с содержимым.
  • Компьютерная томография. КТ органов брюшной полости проводится с контрастированием для лучшей визуализации грыжевого выпячивания. Позволяет определить точное местоположение и размер грыжи, а также состав грыжевого мешка.

При отсутствии осложнений лабораторная диагностика малоинформативна. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями живота. В этом случае инструментальные методы исследования помогают поставить верный диагноз. Выбухание спигелиевой зоны дифференцируют с грыжами другой локализации (грыжей белой линии живота, паховой грыжей).

Лечение грыжи спигелиевой линии

Учитывая риск возможных осложнений, устранение патологического выпячивания проводится оперативным путем. В современной герниологии существует три способа грыжесечения: традиционный, герниопластика сетчатым протезом и лапароскопический. Открытая операция осуществляется с помощью косого параректального доступа, который является анатомически выгодным и помогает защитить нервные стволы и сосуды передней стенки живота от повреждения.

При традиционном методе укрепление фасциального слоя проводят собственными мышцами и фасциями живота. У тучных и пожилых людей с целью профилактики рецидивов болезни выполняют герниопластику грыжи спигелиевой линии с подшиванием синтетического интактного материала (сетки). Лапароскопическое удаление грыжи является наиболее современной и безопасной операцией из-за миниинвазивности и более короткого периода реабилитации.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от величины грыжевого выбухания и наличия осложнений. При своевременной герниопластике осложненной и неосложненной грыжи прогноз благоприятный. Рецидивы после операции встречаются в 3-5% случаев. Развитие осложнений ухудшает прогноз и удлиняет реабилитационный период после операции. Профилактика появления грыж спигелиевой области предполагает умеренные физические нагрузки, контроль массы тела, своевременное лечение хронических легочных и гастроэнтерологических заболеваний. При обнаружении дополнительного образования в животе рекомендовано обратиться к хирургу.

Грыжа спигелиевой линии живота причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Слабые места передней брюшной стенки

obliquus inernus abdominis et m. transversus abdominis;

— нижняя – lig. inguinale.

Наружное отверстие (поверхностное паховое кольцо), annulus inguinalis superficialis, — это щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Его ограничивают:

— снизу – латеральная ножка, crus laterale;

— сверху – медиальная ножка, crus mediale;

— латерально – межножковые волокна, fibrae intercrurales;

— медиально – загнутая связка, lig. reflexum.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, расположено на уровне границы между латеральной и и средней частями паховой связки и соответствуют латеральной паховой ямке, fossa inguinalis lateralis, — углубление на внутренней стенке живота у места выхода семенного канатика из пахового канала.

1. «Слабыми» местами живота, в которых чаще образуются грыжи, являются: 1 — паховый канал; 2 — пупочное кольцо; 3 — участок белой линии выше пупка; 4 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии; 5 — пищеводное отверстие диафрагмы (см. ниже); 6 — пояснично-реберный и реберно-грудинный треугольники диафрагмы.

2. К «слабым» местам следует также отнести расположенный в заднебоковой части туловища поясничный треугольник, trigonum lumbale, который органичен:

— снизу — crista iliaca;

— медиально — краем m. latissimus dorsi;

— латерально — краем m. obliquus abdominis externus.

Дугообразная и полулунная линия также являются «слабыми» местами живота.

Рис. 14. Схема наружного отверстия пахового и наружного отверстия бедренного каналов (А); мышечной и сосудистой лакун (Б).

А: 1 — cornu superius; 2 — fibrae intercrurales; 3 — crus mediale:

4 — crus laterale; 5 — cornu inferius; 6 — margo falciformis;

Б: 1— arcus iliopectineus; 2 — m. iliopsoas; 3 — ligamentum inguinale; 4 — lacuna musculorum (n. femoralis); 5 — aponeurosis m. obliqui exlerni abdominis; 6 — lacuna vasorum;

7 — fibrae inlercruralae; 8 — crus mediale; 9 — ligamentum reflexum; 10 — crus laterale; 11 — ligamentum lacunare;12 — v. femoralis; 13 — ligamentum pectineale; 14 — a. femoralis

Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток мышц живота представлены в таблице 5.5.

Дата добавления: 2015-08-31; Просмотров: 840; Нарушение авторских прав?;

Опасность заболевания

После подтверждения диагноза грыжи белой линии живота, основанного на симптомах и результатах перечисленных исследований, необходимо безотлагательно начать ее лечение. Сегодня единственным эффективным методом является операция. Желательно ее провести по возможности раньше: болезнь представляет собой не только косметический недостаток, но и существенно ограничивает физические возможности человека.

Кроме того, наличие этой болезни является потенциальной угрозой осложнений разной степени тяжести. Причиной большинства из них становится запоздалое обращение к врачам. Наиболее частыми осложнениями являются:

  • ущемление грыжевого выпячивания;
  • кишечная непроходимость;
  • флегмона — развитие гнойного процесса.

Самым опасным осложнением является ущемление. Оно встречается достаточно часто – в 17-20% случаев. Поскольку в результате развивается кишечная непроходимость, такое осложнение может привести к смерти больного. Основными признаками, указывающими на ущемление грыжи живота, являются:

  • сильнейшая боль;
  • невозможность вправить грыжу;
  • значительное напряжение выпячивания;
  • отсутствие передачи на грыжевое выпячивание кашлевого толчка.

Слабые места передней брюшной стенки живота.

В проекции остистых отростков она утолщается, срастаясь с надостистой связкой и образуя выйную фасцию и связку, прикрепляющуюся к выйным линиям затылочной кости.

Области и треугольники шеи

Верхняя шейная граница проходит через подбородок, основание нижней челюсти и по заднему краю ее ветвей, через височно-нижнечелюстной сустав, вершину сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии.

Нижняя – через яремную вырезку грудины, грудино-ключичный сустав, ключицу, ключично-акромиальный сустав и сзади по линии акромион — остистый отросток выступающего (YII) позвонка. Фронтальная плоскость, проведенная на уровне поперечных отростков и тел шейных позвонков, делит шею на переднюю и заднюю (выйную) области. Между ними выделяют латеральную и грудино-ключично-сосцевидную области. Передние мышцы шеи своеобразно перекрещиваются и образуют много треугольников.

Передняя область или передний треугольник шеи ограничен по бокам передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, вверху – подбородком, основанием и ветвями нижней челюсти, сосцевидными отростками, внизу – яремной вырезкой грудины.

Передняя срединная линия от подбородка до яремной вырезки делит область на медиальные треугольники: правый и левый.

В каждом медиальном треугольнике различают вверху: поднижнечелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшных мышц и нижней челюстью. В нем располагается поднижнечелюстная слюнная железа и маленький язычный треугольник, описанный Н. И. Пироговым в границах:

  • передней – задний край челюстно-подъязычной мышцы,
  • задней —нижний край заднего брюшка двубрюшной мышцы;
  • верхней – подъязычный нерв;
  • площадь треугольника занимает подъязычно-язычная мышца и лежащая под ней язычная артерия, для оперативного доступа к которой и был выделен Н.И. Пироговым данный треугольник.

Середину передней области составляет каротидный (сонный) треугольник, образованный спереди и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной.

Читайте также:  Амелотекс инструкция по применению таблеток уколов свечей и геля

В сонном треугольнике проходят внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и общая сонная артерия, которая в его пределах делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю. В нижней части треугольника общая сонная артерия прилежит к переднему бугорку поперечного отростка YI шейного позвонка и к нему (сонный бугорок) ее прижимают при прощупывании пульса и остановке кровотечения.

Нижнюю часть передней области занимает лопаточно-трахеальный треугольник в границах: верхнелатеральной – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задненижней – край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, медиальной — передняя срединная линия. В глубине треугольника лежат трахея и пищевод.

Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует одноименной мышце и служит хорошим ориентиром между латеральным и медиальным треугольником. Передний край мышцы соответствует проекционной линии каротидной артерии, яремной внутренней вены и блуждающего нерва, расположенного между ними.

Латеральная область шеи имеет переднюю границу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заднюю по трапециевидной мышце, нижнюю – по ключице.

В ней находятся.

  • Лопаточно-трапециевидный треугольник, занимающий верхний отдел, располагается между краями трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц (боковые стороны) и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (нижняя сторона). В нем проецируется шейное сплетение и его короткие ветви.
  • Лопаточно-ключичный треугольник образован ключицей (нижняя сторона) и краями грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной (нижнее брюшко) мышц. Внутри его – в лестничных промежутках — находится горизонтальный сосудисто-нервный пучок шеи в составе (спереди и назад) подключичных вены, артерии и стволов плечевого сплетения.

Задняя область шеи имеет верхнюю границу по верхней выйной линии, боковые границы – по передним краям трапециевидной мышцы, нижнюю – по линии акромион-остистый отросток YII шейного позвонка. Область занята многослойной задней мышечной группой, описанной выше. Под затылком в задней области находится подзатылочный треугольник, ограниченный задними прямыми и косыми мышцами головы.

Глава IIЭтиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки

Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами – составными частями его: шейка, тело, дно мешка.

Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы “слабыми” и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.

К этим “слабым” участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.

Наибольшая часть этих “слабых” участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии “анатомического неустройства” (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .

Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин “врожденная” будет правильным

Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки – дефектами врожденного характера

Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ И КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ ИХ

Классификация грыж по анатомическим признакам. В зависимости от области, в которой происходит грыжевое выпячивание, грыжи брюшной стенки разделяются на следующие виды: паховая грыжа (hernia inguinalis), бедренная грыжа (hernia femoralis), грыжа белой линии (hernia lineae albae), пупочная грыжа (hernia umbilicalis). Эти виды грыж наблюдаются наиболее часто. Редко встречаются грыжи полулунной линии (спигелиевы), грыжи мечевидного отростка (табл. 1).

Таблица 1. Частота отдельных видов грыж брюшной стенки (в процентах)

Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез

К главе XIII. Пупочные грыжи

Волков
М. В. и Генералов А. И. Эмбриональные
грыжи пупочного канатика. Педиатрия,
1957, 11.

Б
у л ы н и н И. И., Т а т а н о в М. Ф. К
оперативному лечению грыж пупочного
канатика. Вестник хирургии имени И. И.
Грекова, 1961, 5, 139—140.

Д
е ш и н А. А. Анатомия пупочной области
применительно к развитию так называемых
пупочных грыж. М., 1902.

Дьяконов
П. И. и Старков А. В. К вопросу о происхождении
и лечении пупочных грыж у взрослых.
Хирургия, 1898, 18, 498.

Постолов
М. П. Собственно эмбриональная грыжа.
Вестник хирургии имени И. И. Грекова,
1955, 8.

Сапежко
К. М. Способ радикальной операции больших
пупочных грыж с расхождением прямых
мышц. Летопись русской хирургии, 1900, V,
71—89.

Симанович
М. С. Эмбриональная грыжа пупочного
канатика. Здравоохранение Белоруссии,
1958, 5.

Юцевич
О. А. Радикальная операция пупочной
грыжи и послеоперационных грыж белой
линии. VIII съезд российских хирургов.
М., 1908.

К
е е 1 е у J. Simplidied technique for crrecting umbilical hernias
in infants and children. Arch. Surg., 1959, 2, 353—356.

Kossakowski
J. Przepukliny brzuszne najwczesniejszego okresu zycia dziecka.
Polski przeglond chirurgiczny, 1949, 3, 718—741.

П
э т т е н Б. М. Эмбриология человека М.,
1959.

Причины и патогенез заболевания

Спигелиевой или полулунной линией называется участок, прилегающий к влагалищу прямой мышцы живота, области апоневроза переднебрюшной стенки. Поперечная мышца живота имеет небольшие отверстия, диаметр которых может составлять до 1,5 см, которые и являются местом образования грыжи.

Наибольшая частота грыж спигелиевой линии живота отмечается у пациенток в возрасте после 55 лет. В качестве факторов риска выступают травмы живота, наследственные дефекты полулунной линии, снижение эластических свойств мышечного и апоневротического слоя в результате старения. Следующая группа факторов относится к регулярному повышению давления внутри брюшной полости.

Грыжа состоит из ворот, сумки и содержимого (сальник, кишечные петли и т.д.). Сначала через небольшие дефекты может выходить предбрюшинная клетчатка с формированием липом, затем, при расширении грыжевых ворот, выходят брюшные органы.

Классифицировать грыжи спигелиевой линии живота можно следующим образом:

  1. Подкожные (грыжевой мешок располагается под кожей).
  2. Интерстициальные. Такая грыжа проходит только слои внутренних косых и поперечных мышц, но покрывается апоневрозом наружной косой мышцы живота.
  3. Проперитонеальные дефекты располагаются на уровне предбрюшинной клетчатки.

Также эти грыжи классифицируют на одно- и двусторонние, большие и малые, осложненные и неосложненные.

К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи

Гешелин
С. А. Наблюдение грыжи спигелиевой линии.
Новый хирургический архив, 1959, 2, 109.

Демко
М.Е. К вопросу о грыжах спигелиевой
линии. Сборник научных трудов
Днепропетровского медицинского
института. Т. 3. Днепропетровск, 1957.

К
о л ю б а к и н С. Л. К вопросу о грыжах
спигелиевой линии. XV съезд российских
хирургов, 1923.

Ларин
В. И. Анатомическое обоснование к
происхождению грыжи спигелиевой линии.
В кн.: Труды Крымского медицинского
института. Симферополь, 1948.

Меломед
Я.П. Случай грыжи спигелиевой линии.
Новый хирургический архив, 1959, 2, 110.

Сихарулидзе
Т. С. К вопросу о грыжах спигелиевой
линии. Труды Тбилисского государственного
медицинского института, 1950, 7.

СтуккейА.
Л. и Лучко Г. Д. К вопросу о диагностике
и лечении грыж области спигелиевой
линии. Клиническая хирургия, 1962, 6, 10—12.

Трутень
Н.И. О грыжах спигелиевой линии. Врачебное
дело, 1948, 11, 995—998.

Н
е с k e r W. Zur operativen Bechandlung der angeborenen
Bauchmuskeldefect. Zbl. Chir., 1956, 28.

Симптомы и возможные осложнения

Клиника грыжи спигелиевой линии напрямую зависит от ее размеров. На ранних стадиях заболевания возникает небольшая припухлость, чаще с одной стороны, которая сопровождается незначительным нарушением моторики кишечника, метеоризмом, неустойчивым стулом. При более длительном течении большую грыжу не удается вправить обратно в брюшную полость, она имеет эластичную консистенцию при пальпации.

Нередким осложнением грыж спигелиевой линии является ущемление их содержимого. Ущемленный внутренний орган легко подвергается ишемии и дальнейшему некрозу. Развивается клиническая картина кишечной непроходимости, при инфицировании грыжевого мешка развивается флегмона с последующим перитонитом и сепсисом. При неоказании своевременной оперативной помощи все эти процессы становятся причиной летального исхода.

К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря

Гаспарян
А. М. Результаты ранения мочевого пузыря
при грыжесечении. Урология, 1958, 5.

Дунаевский
Л. И. Дивертикулы и грыжи мочевого пузыря
В кн.: Многотомное руководство по
хирургии. М., 1959, т. IX, стр. 229—335.

Д
у н ь е М. В. К вопросу о повторных операциях
по поводу ранения мочевого пузыря при
грыжесечениях. Хирургия, 1948, 11, 74—78.

Кадыров
И. Г. О грыжах мочевого пузыря и резекции
его. Вестник хирургии и пограничных
областей, 1935, 38, 108—109.

Кудрявцева
Н. А. Случай грыжи мочевого пузыря.
Урология, 1956,1.

Кузьмин
С. С. Случай ранения мочевого пузыря во
время грыжесечения ущемленной паховой
грыжи. Вестник хирургии и пограничных
областей, 1922, 2.

Милонов
П. А. Скользящая запирательная грыжа
мочевого пузыря. Вестник хирургии имени
И. И. Грекова, 1962, 5,108— 109.

Розанов
Н. М. Грыжи мочеточника. Советская
хирургия, 1934, 7.

Симовский‑Вейтков
Р. С. Скользящая пахово‑мошоночная
грыжа мочевого пузыря. Урология, 1958, 5.

Фарберман
В.И. Ранение мочевого пузыря при
радикальной операции грыжи.
Военно‑медицинский журнал, 1930, 5—6.

Соrdua
R. Uber den Gleitbruch der Harnblase bei Schenkelhernien. Zbl.
Gynak., 1955, 3.

Eggenberger
H. Harnblasenbruche. Dtsch. Z. Chir., 1908, 94, 5—6.

Privitera
P. Cistocele calcolosa in ernia inguino‑scrotale. Minerva
chirurgica, 1962, 19, 923—926.

Оперативное лечение

Существует несколько методов оперативного лечения грыжи спигелиевой линии. Первый, традиционный, заключается в укрывании дефекта мышечно-апоневротического слоя собственными тканями открытым способом. Из-за частых рецидивов этот метод выполняется редко.

Более эффективной открытой операцией является ушивание дефекта с применением полипропиленовых сеток. При таком оперативном вмешательстве не создается натяжения тканей, в связи с чем снижается риск рецидива грыжи.

Лапароскопическое вмешательство является приоритетной операцией в связи с малой травматичностью, низкой частотой осложнений и быстрой реабилитацией пациента.

К главе XIX. Послеоперационные грыжи

Алексинский
И.П. К технике закрытия пупочных и
послеоперационных грыж. VIII съезд
российских хирургов. М., 1908.

Банайтис
СИ., Сурвилло О. Н., А й з м а н И. М. Исходы
ранений живота. В кн.: Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне
1941—1945 гг. М., 1949, т. 12. стр. 517—540.

Буянов
В.М., Беликов СИ. Результаты аллопластики
послеоперационных грыж. Хирургия, 1963,
3, 52—59.

Василенко
И. С, Мухоедова С. Н. Пластика передней
брюшной стенки поролоном. Хирургия,
1962, 11, 92—97.

Воскресенский
Н. В., Горелик С, Л. Послеоперационные
(вентральные) грыжи, их предупреждение
и лечение. Вопросы травматологии,
ортопедии и неотложной хирургической
помощи. Краткие тезисы докладов к научной
конференции. Горький, 1962, 244—247.

Читайте также:  Признаки подвздошно гребешкового бурсита

Горелик
С.Л., Парфентьева В.Ф. Вариант кулисного
разреза при операциях на слепой кишке
и червеобразном отростке. Врачебное
дело,1949,11.

Горелик
С. Л. Аллопластика при послеоперационных
грыжах. Протокол 1714 засед. М.Хир. об‑ва,
сентябрь 1960 г.

Гостев
А.Н. Очень большие послеоперационные
грыжи и метод оперативного лечения их.
Хирургия, 1950, 5, 63—66.

Греков
И. И. Пересадка мышц при недостачах
брюшных покровов. Избранные труды. Под
ред. П. А. Куприянова. М., 1952.

Жмур
В. А., Буянов В.М. Опыт аллопластики мягких
тканей у больных. Вестник хирургии имени
И. И. Грекова, 1959, 4, 72—79.

Ильченко
П. Я. О закрытии обширных грыжевых
дефектов брюшной стенки. Врачебное
дело, 1950, 5, 425—428.

Ковешников
А. П. Использование капроновой сетки
при закрытии дефектов брюшной полости
в эксперименте. В кн.: Применение пластмасс
в хирургии. Труды Медицинского института
имени Авиценны. Душанбе, 1961, т. XLVII, 29—45.

Корабельников
И. Д. Cutis‑subcutis пластика по Rhen’y при
послеоперационных грыжах и больших
дефектах брюшной стенки. Труды 1‑й
хирургической клиники Одесского
медицинского института, 1939, 47—56.

Левенец
В. А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой
сеткой. В кн.: Применение пластмасс в
хирургии. Труды Медицинского института
имени Авиценны. Душанбе, т. XLVII, 1961, стр.
46—54.

Мельников
А. В. Поздние осложнения ранений живота
и их лечение. Опыт советской медицины
в Великой Отечественной войне 1941—1945
гг. Т. 12. М., 1949.

Монаков
Н. 3. Послеоперационные грыжи. Душанбе,
1959.

П
о л е щ у к И. С. Хирургическое лечение
больших вентральных грыж. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2.

Рогальский
Б. А. Оперативное лечение послеоперационных
грыж по способу Н. И. Напалкова. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2, 80—83.

РубашкинБ.
М. О рациональных разрезах передней
брюшной стенки для доступов к некоторым
органам брюшной полости. Автореф. дисс.
Харьков, 1955.

Руиндеж
Т. Г. Лечение послеоперационных грыж
пластикой консервированной фасцией.
Материалы к съезду хирургов Северного
Кавказа в г. Махачкала, 1960.

СпижарныйИ.
К. О мышечной пластике при дефектах
брюшного пресса. VIII съезд российских
хирургов, 1908.

Степанов
В. С. О закрытии обширных переднебоковых
и боковых дефектов брюшной стенки.
Вестник хирургии имени И. И. Грекова,
1954, 2, 58—59.

Степанов
B.C. Отдаленные результаты пластики
обширных дефектов брюшной стенки.
Советская медицина, 1958, 12.

Фищенко
А. Я. Опыт восстановления дефектов
передней брюшной стенки методом
аллопластики. Хирургия, 1962, 11, 87—92.

ЧухриенкоД.
П. К характеристике свойства лавсана
как аллопластического материала. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 10, 58—64.

Шеляховский
М. В. Отдаленные результаты применения
мягких пластмасс в восстановительной
хирургии. Вестник хирургии имени И. И.
Грекова, 1955, 10, 78—83.

Шиловцев
СП. Хирургическое лечение послеоперационных
грыж методом трансплантации кожного
рубца под апоневроз. Хирургия,1957, 2,
10—16.

Austin
R., Damstra E. Fascia lata repair of massive ventral hernias. Am. J.
Surg., 1951, October, 446—473.

Acquaviva
et Bourret. Cure d’eventration sur plaques de nylon. Press, med.,
1948, 73.

Batzner
K— Die Beseitigung grosser Narbenbriiche nach operationen und
Unfallverletzungen durch die freie Autplastische
cutistransplantation. Brun’s Beitr. Win. chir., 1949, 178, 4,
481—488.

Gotti
C, Bucciareli G. Plastica con rete di hylon di voluminato laparocele
lombare. Urologia (trevis), 1982, 6, 667—674.

Johns
W. Incisinal hernia. Am. Surg., 1957, 23, 12, 1152—1160.

Koontz
K. On the Need for Prosthesis in Hernia repair. Am. Surg., 1962, 28,
6, 342—348.

Meissner
F. Die operative Behandiung der Bauchnarbenbrilche unter besonderer
Beriichsichtigung der Perlonnetzplastik. Bruns Beitr. klin Chir

1957,
195, 3, 330—341. Mischaux A. L’utilisatin de la plaques de nylon
dans la cure des Eventratins dites «inperables». Acta chir. belg.,
1949, 8, 564—573.

Morse
L., Bar be J. Free autoplastic transplantat of fascia lata in the
repair of large incisinal hernia. Surgery, 1943, 4, 524—534. Peak
C, Miller T. Abdminal wall replacement. Surgery, 1960, 47 6 944—953.

Erwald
R., Rieger E. Tantalum mesh in hernial repair. Acta chir

Scand.,
I960, 119, 1,55—60. Schiittenmeyer W. Die operative Versorgung von
Bauchnarbenbruchen mit Perlrmetzen. Zbl. Chir., 1962, 33, 1409—1411.

Smith
R. Adjuncts in Hernial repair. Arch. Surg., 1959, 78, 6, 868—877.
Stiegert K. Zur technik der Implantatin vn Perlnnetzen. Zbl. Chir.,
1956, 81, 9, 356—362.

Swenson
S., Harkins H. Cutis grafts; application of the dermatomflap method
its use in a case of recurrent incisinal Hernia. Arch. Surg.

1943,
6, 564—570. T г о р р о 1 i D. Incisinal hernia, operation
technique. Surgery, 1947, 4, 485 — 490.

Usher
F., Cogen J., Lowry T. A new technique for the repair of inguinal and
incisional hernias. Arch. Surg., 1960, 81, 5, 847—854.

Wolstenholme
J. Use of commercial Dacron Fabric in the Repair of inguinal Hernias
and Abdominal Wall defects. Arch. Surg., 1956, 73, 6, 1004—1008.

Zacharias
J. Spatergebnisse nach Perlonnentzplastiken bei Bauchwandbruchen.
Zbl. chir., 1962, 37, 1595—1599.

1
Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин
a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное
представление о расположении этого
сосуда.

2
Inscriptiones tendineae (BNA)

3
Рен (Ed. Rehn, 1957)

4
Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney),
Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие
растворы, случайно введенные в артерии
и вены, вызывали глубокие обмороки,
вызванные упадком сердечной деятельности.
Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии
легочной артерии со смертельным исходом
(цит.

5
до 10×8 см (М. П. Постолов)

6
Паховый промежуток не надо смешивать
с паховым треугольником, границы
которого определяются: сверху —
горизонтальной линией, проведенной от
границы между наружной и средней третью
паховой складки, снизу — паховой
складкой, а снутри — наружным краем
прямой мышцы живота. В пределах пахового
треугольника располагается паховый
канал.

7
Терминам Международной анатомической
номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus
inguinalis superficialis отдано предпочтение перед
терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и
anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно
противопоставляются друг другу.

8
Необходимо обратить внимание на
уточнение понятия о «расположении
яичка в брюшинно‑паховом (влагалищном)
отростке», который при достаточно
широком устье его образует грыжевой
мешок. Неправильным будет выражение
«яичко является содержимым грыжевого
мешка». Яичко как орган, расположенный
забрюшинно, в процессе опускания не
вошло в грыжевой мешок, а прилегает к
нему, будучи покрытым брюшиной (стенкой
брюшинно‑пахового отростка —
грыжевого мешка).

9
Термином этим («скрытое яичко») в
практической деятельности обозначаются
все виды аномалий в положении яичка.

10
Бейль (Bailey), Катценштейн (Katzenstein), Китли
(Keetly)

11
Швы на бедре следует снимать на 12‑й
день.

12
ЗУДЕК (SUDECK)

13
(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В.
Р. Брайцев, В. Н. Розанов)

14
А. П. Крымов и Зудек подчеркивают
необходимость различать грыжи толстой
кишки от скользящих грыж. Скользящая
грыжа того или иного отдела толстой
кишки является лишь разновидностью
грыж толстой кишки.

15
Скользящие грыжи мочевого пузыря,
мочеточников описаны ниже в специальном
разделе.

16
В паховой связке различают часть ее,
загнутую кверху и более глубокую,
которая называется подвздошно‑лобковым
тяжем (tractus ilio‑pubicus) (H. К. Лысенков и
В. И. Бушкович, 1943). Этот участок паховой
связки переходит в поперечную фасцию,
укрепляет ее, являясь анатомическим
продолжением части волокон связки.

17
Операцию по Бассини—Постемпскому с
перемещением культи по Красинцеву —
Баркеру следует считать обоснованной
при операции прямых паховых грыж (см.
рис. 73).

18
Холстед (Halstedt), М. М. Гинзберг, Б. Э.
Линберг, Кунц

19
Выражение «белое к белому» принято в
нашей и зарубежной литературе для
обозначения сшивания однородных
апоневротических тканей. В данном
случае апоневротическое растяжение у
нижнего края внутренней косой мышцы
подшивается к паховой связке.

20
(hernia femoralis medialis s. praevascularis (Narath)

21
способ Зальцера (Salzer)

22
по Парлавеккио (Parlavecchio)

23
Однако строго придерживаться методики
операции без рассечения поверхностного
пахового кольца не рекомендуется, так
как нерассеченное кольцо суживает
операционное поле и затрудняет как
выделение шейки грыжевого мешка и
перевязку ее, так и последующую пластику.

Грыжи спигелиевой линии

достаточно редкие, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии встречается с частотой, не превышающей 1%. Свое название она получила в честь бельгийского анатома Adriaan van Spieghel (1578 – 1625 гг.). Несмотря на то что пальма первенства в описании этого вида грыжи принадлежит не А. Спигелю, именно он впервые детализировал анатомические образования, которые и по сей день специалисты указывают при установлении дефекта в брюшной стенке. Он описал полулунную линию (linea semilunaris), которая очерчивает переход поперечной мышцы в апоневроз и его соотношение с латеральным краем прямой мышцы живота, что определяет медиальные и латеральные границы образования, называемого спигелиевой фасцией. В пределах спигелиевой фасции и возникает дефект, ведущий к развитию грыжи.

Как правило, грыжи спигелиевой линии встречаются в границах полукружной линии (аркадная линия Douglas). Ниже этой линии спигелиев апоневроз представлен одним слоем и резистентен к образованию грыжи, однако на уровне полукружной линии фасции косой и поперечной мышц расщепляются, образуя два отдельных слоя. Именно в этом месте апоневроз и является наиболее слабым. В проекции на брюшную стенку грыжа чаще развивается по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в парамедиальной области на 0 – 6 см краниальнее линии, идущей между обеими передними верхними остями подвздошной кости и описываемой как «пояс спигелиевых грыж». Двусторонние грыжи развиваются крайне редко. Грыжи спигелиевой (полулунной) линии могут быть:

1 – подкожными (простыми) – рис. 1;
2 – интерстициальными – рис. 2;
3 – предбрюшинными (преперитонеальными) – рис. 3.

1 – грыжевой мешок;
2 – прямая мышца живота;
3 – брюшина;
4 – поперечная мышца живота;
5 – внутренняя косая мышца живота;
6 – наружная косая мышца живота (по Грубнику В.В. с соавт., 2001).

В случае подкожной грыжи выпячивание проходит сквозь три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной грыже грыжевой мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, но остается покрытым апоневрозом наружной косой мышцы живота. Величина ее может варьировать от еле заметного выпячивания до значительных размеров. Содержимым грыжевых мешков могут быть сальник, тонкая кишка, слепая и поперечная ободочная кишки, реже – желчный пузырь и другие органы.

Трудности диагностики грыжи спигелиевой линии связаны, прежде всего, с отсутствием типичных симптомов заболевания, недостаточным опытом и настороженностью врачей, что может приводить к постановке неправильного диагноза. Клиническая практика свидетельствует о том, что распознавание грыжи больших размеров обычно не представляет серьезных затруднений. Вместе с тем диагностика небольшой грыжи (особенно интерстициальной и предбрюшинной, покрытых сверху мышечно-апоневротическими образованиями) может представлять серьезные трудности и затягиваться на долгие годы. Ущемление подобной грыжи (встречается с частотой 10 – 20%) потребует неотложной дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, аднекситом, почечной коликой и другими заболеваниями. По статистике операции по поводу ущемленной грыжи спигелиевой линии составляют примерно 2% всех экстренных операций по поводу грыжи брюшной стенки. Хотя во многих наблюдениях диагноз грыжи спигелиевой линии может быть установлен с помощью УЗИ, КТ или МРТ, эти методы считают дополнительными, они никоим образом не исключают тщательного сбора анамнеза и внимательного клинического обследования пациентов. Вместе с тем около 30% грыж данного вида не могут быть диагностированы с помощью анамнестических и клинических данных, при этом потребуется применение вышеуказанных дополнительных методов исследования.

Лечение только хирургическое. Операции при грыже спигелиевой линии требуют тщательного укрепления фасциальных слоев. Как правило, первая операция бывает эффективной и рецидивы случаются редко. При операции по поводу грыжи спигелиевой линии используются косые, параректальные и поперечные доступы. В настоящее время специалисты используют три вида операций при грыже спигелиевой линии: традиционный (открытый) способ с пластикой местными тканями, традиционный с подкреплением места пластики синтетическими протезами и лапароскопический. При традиционном способе хирургического лечения наиболее распространенным и выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный доступ, при котором не повреждаются нервы передней брюшной стенки, что имеет важное значение для отдаленных результатов операции. Апоневроз наружной косой мышцы, под которой практически наиболее часто располагается грыжа, рассекают по направлению его волокон, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо помнить о непосредственном прилегании к грыжевым воротам нижних надчревных сосудов. Грыжесечение при грыже спигелиевой линии требует укрепления фасциальных слоев. После этапа грыжесечения приступают к пластике. На края поперечной фасции накладывают узловые швы. Иногда, особенно у пожилых и тучных пациентов, при больших грыжевых воротах на этом этапе место пластики укрепляют синтетическим имплантатом. Далее послойно ушивают мышцы и апоневроз наружной косой мышцы живота. Операцию заканчивают наложением швов на кожу.

Читайте также:  Ультразвук с гидрокортизоном - свойства препарата процедура проведения воздействие на организм

Грыжа спигелиевой линии живота

Грыжа спигелиевой линии живота развивается в результате выхода органов брюшной полости сквозь дефект мышечного и апоневротического слоя переднебрюшной стенки. Наиболее типично расположение подобного дефекта ниже пупка, ближе к подвздошной ямке справа или слева. Такое заболевание является достаточно редким и составляет всего 1% от общего числа грыж.

Причины заболевания

Спигелиевой или полулунной линией называется участок, прилегающий к влагалищу прямой мышцы живота, области апоневроза переднебрюшной стенки. Поперечная мышца живота имеет небольшие отверстия, диаметр которых может составлять до 1,5 см, которые и являются местом образования грыжи.

Наибольшая частота грыж спигелиевой линии живота отмечается у пациенток в возрасте после 55 лет. В качестве факторов риска выступают травмы живота, наследственные дефекты полулунной линии, снижение эластических свойств мышечного и апоневротического слоя в результате старения. Следующая группа факторов относится к регулярному повышению давления внутри брюшной полости. Это происходит при хроническом кашле, частых запорах, избыточном весе и скоплении жидкости (асците). Также могут привести к подобным дефектам тяжелые или многочисленные роды.

Грыжа состоит из ворот, сумки и содержимого (сальник, кишечные петли и т.д.). Сначала через небольшие дефекты может выходить предбрюшинная клетчатка с формированием липом, затем, при расширении грыжевых ворот, выходят брюшные органы.

Классифицировать грыжи спигелиевой линии живота можно следующим образом:

  1. Подкожные (грыжевой мешок располагается под кожей).
  2. Интерстициальные. Такая грыжа проходит только слои внутренних косых и поперечных мышц, но покрывается апоневрозом наружной косой мышцы живота.
  3. Проперитонеальные дефекты располагаются на уровне предбрюшинной клетчатки.

Также эти грыжи классифицируют на одно- и двусторонние, большие и малые, осложненные и неосложненные.

Симптомы грыжи спигелиевой линии

Клиника грыжи спигелиевой линии напрямую зависит от ее размеров. На ранних стадиях заболевания возникает небольшая припухлость, чаще с одной стороны, которая сопровождается незначительным нарушением моторики кишечника, метеоризмом, неустойчивым стулом. При более длительном течении большую грыжу не удается вправить обратно в брюшную полость, она имеет эластичную консистенцию при пальпации. Пациент жалуется на нарушения стула, тошноту, боли в области живота, нарушение пищеварения. Болезненность возрастает при покашливании или напряжении живота.

Нередким осложнением грыж спигелиевой линии является ущемление их содержимого. Ущемленный внутренний орган легко подвергается ишемии и дальнейшему некрозу. Развивается клиническая картина кишечной непроходимости, при инфицировании грыжевого мешка развивается флегмона с последующим перитонитом и сепсисом. При неоказании своевременной оперативной помощи все эти процессы становятся причиной летального исхода.

Удаление грыжи

Существует несколько методов оперативного лечения грыжи спигелиевой линии. Первый, традиционный, заключается в укрывании дефекта мышечно-апоневротического слоя собственными тканями открытым способом. Из-за частых рецидивов этот метод выполняется редко.

Более эффективной открытой операцией является ушивание дефекта с применением полипропиленовых сеток. При таком оперативном вмешательстве не создается натяжения тканей, в связи с чем снижается риск рецидива грыжи.

Лапароскопическое вмешательство является приоритетной операцией в связи с малой травматичностью, низкой частотой осложнений и быстрой реабилитацией пациента.

Цены на оперативное лечение грыжи

78500 руб.
89500 руб.
55000 руб.
65000 руб.
75000 руб.

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент

Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии

Грыжи полулунной (спигелиевой) линии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Грыжевые выпячивания при грыжах полулунной линии развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю влагалища прямой мышцы живота (рис. 36). С. Л. Колюбакиным (1922) были проведены анатомические исследования данного участка как «слабого» места апоневроза поперечной мышцы живота в области разветвления a. epigastrica inferior на уровне полулунной линии и в области анастомозов a. thoracica interna (PNA) и a. epigastrica inferior. Исследования показали, что a. epigastrica inferior располагается под боковым краем прямой мышцы живота и ветви ее проходят в щели апоневроза поперечной мышцы по полулунной линии на месте пересечения с линией, проведенной между обеими передними верхними остями подвздошных костей. Размеры этих щелей, но данным С. Л. Колюбакина, равны 3—18 мм и наблюдались у 40 % исследованных им трупов. Грыжевые ворота обычно имеют овальную или круглую форму и в некоторых случаях люгут достигать значительной величины. Анатомические исследования В. И. Ларина (1940) показали, что наибольшее количество щелей и отверстий находится не у полулунной линии, а у наружного края полукружной линии— linea arcuata (PNA)1. Поэтому В. И. Ларин склонен считать эти щели местом выхода грыж, называемых грыжами полукружной линии. Непосредственная анатомическая близость полукружной линии к полулунной дает возможность сохранить термин «грыжа полулунной (спигелиевой) линии» в повседневной практике.

Рис. 36. Хирургическая анатомия полулунной (спигелиевой) линии (по В. II. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1 — linea serailunaris; 2 — linea semicircularis; 3 — vagina m. recti abdominis (переднийлисток); 4 — fascia transversals.

Грыжи полулунной линии по своему анатомическому расположению могут быть разделены на три разновидности соответственно анатомическим слоям брюшной стенки: 1) грыжи, располагающиеся подкожно; 2) грыжи интерстициаль-ные, при которых выпячивание располагается между внутренней косой мышцей и апоневрозом; 3) грыжи, располагающиеся предбрюшинно (проперитонеально). От грыжевого мешка иногда отходят дивертикулы, которые располагаются между отдельными слоями данного анатомического участка.

В патогенезе грыж полулунной линии предбрюшннные липомы имеют значение, аналогичное предбрюшинным липомам белой линии живота. С. Л. Колюбакин наблюдал при операции по поводу грыжи пелулунной линии щель, через которую рядом с ветвью a. epigastrica inferior выходила предбрюшинная липома величиной с голубиное яйцо; при потягивании ее появлялась брюшина.

Величина грыж полулунной линии различна: от едва заметного выпячивания до величины головы ребенка. Содержимым грыжевых мешков чаще бывают сальник, тонкая кишка и как исключение желчный пузырь (Т. С. Сихарулидзе).

1 Linea semicircularis (BNA).

КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ

Грыжи полулунной линии встречаются редко, обычно на одной стороне, реже — с обеих, и достигают иногда значительной величины (рис. 37). На 1008 операций грыж различной локализации И. А. Петухов один раз наблюдал грыжу полулунной линии. И. И. Булынин описал один случай грыжи полулунной линии на 716 операций по поводу грыж.

Рис. 37. Двусторонняя грыжа спигелиевой линии (Wullstein).

Грыжи полулунной линии наблюдаются чаще у женщин. По сводным данным Т. Юсупова (1962), среди 45 больных с грыжами полулунной линии было 29 женщин. В клинике, руководимой B.C. Маятом, находилось 6 женщин с грыжами полулунной линии. Грыжи эти встречаются чаще в пожилом возрасте. Распознать грыжу полулунной линии при малой ее величине нелегко. Еще более затруднено распознавание при значительной тучности больных.

Надо полагать, что грыжи эти встречаются чаще, но распознаются редко, и прежде всего потому, что о них не всегда помнят. Трудности в распознавании зависят также и от анатомического нахождения грыжевого выпячивания, располагающегося интерстициально.

Анамнестические данные указывают на периодически появляющиеся выпячивания между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Болевые ощущения уменьшаются при горизонтальном положении больного, увеличиваются при ощупывании. Отмечается также усиление болевых ощущений к концу дня и при длительном напряжении брюшного пресса. При осмотре больных необходимо обращать внимание на болезненность в типичном для грыжи полулунной линии анатомическом участке (Л. А. Одес).

А. Л. Стуккей и Г. Д. Лучко с 1951 по 1961 г. оперировали по поводу грыж полулунной линии 19 больных (7 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 26 до 57 лет. Лишь трое из них поступили с предположительным диагнозом «грыжа спигелиевой линии», остальные же поступали с диагнозами аппендицита, печеночной или почечной колики, истерии.

Приводим наше наблюдение.

Больной 78 лет с 1957 г. жалуется на периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи. В 1960 г. продолжает жаловаться на боли в левой половине живота. Диагноз поликлиники: «хронический колит».

В 1960 г. больной обратился с жалобами на болезненное выпячивание в левой половине живота, которое появилось за 4 часа до осмотра. Тошноты и рвоты нет. При осмотре в положении стоя определяется округлой формы плотное болезненное выпячивание размером 3×4 см, располагающееся по линии, соединяющей пупок с передней верхней остыо подвздошной кости ira расстоянии 12 см от пупка и 6 см от ости. После того как больной лег, выпячивание самостоятельно вправилось и болевые ощущения полностью прошли. При пальпации определяется незначительное углубление — ямка в области вправившегося грыжевого выпячивания. Диагноз — грыжа полулунной линии. Больной оставлен под наблюдением.

Ущемление грыж полулунной линии наблюдается в 40 — 70 % случаев. Частота ущемлений объясняется узостью щелевидных грыжевых ворот и малоподатливыми краями их.

Наблюдение над двусторонней грыжей полулунной линии у женщины 50 лет с ущемлением грыжи слева приводит Я. П. Меломед (1959), ущемленная грыжа имела диаметр 8 см, в грыжевом мешке — сигмовидная кишка, тонкая кишка, сальник.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПОЛУЛУННОЙ ЛИНИИ

Применяются различные разрезы: косой (В. И. Ларин, В. Я. Мачан), параректальный (Н. И. Трутень, С. Л. Колю-бакин), поперечный (Т. С. Сихарулидзе).

Наиболее выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный разрез, при котором щадятся

нервы передней брюшной стенки и их ветви, что имеет исключительное значение для отдаленных результатов операции. При грыжевых выпячиваниях, плохо прощупывающихся и малых по своим размерам, особенно при значительно выраженной жировой клетчатке, рекомендуется до операции намечать локализацию грыжевого выпячивания, что облегчит операцию, проводимую под местной анестезией. При ущемленных грыжах рассечение апоневроза необходимо производить после захватывания стенки грыжевого мешка и рассечения его с осмотром ущемленных органов.

Рассечение апоневроза производится по направлению волокон его, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо иметь в виду непосредственное прилегание к грыжевым воротам и шейке мешка a. epigastrica inferior, пульсация которой может быть определена ощупыванием. Культю грыжевого мешка необходимо погрузить под поперечную фасцию и наложить на края ее швы для более надежного укрепления брюшной стенки на данном участке. Далее следует послойное наложение швов на мышцы и участки рассеченных апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы, который обычно бывает несколько растянутым, целесообразно удвоить.

Ссылка на основную публикацию