Для чего невролог стучит молотком

Неврологический осмотр пациента — что и как проверяет невролог на обследовании

Неврология представляет собой область медицины, которая исследует нервную систему человека, ее строение и функции в норме и при развитии того или иного неврологического заболевания.

Неврология подразделяется на общую и частную. Общее подразделение основано на изучении функций и строения нервной системы, а также методов диагностики. Частная неврология занимается отдельными заболеваниями нервной системы.

Центральную систему представляет спинной и головной мозг. Периферическая система включает в себя всевозможные структуры, которые соединяют центральную нервную систему и остальные органы и ткани организма человека.

Нервная система отвечает за нормальное функционирование всего организма и реакцию на изменения со стороны внешней и внутренней среды.

Как выносится заключение о диагнозе

Неврологический осмотр с целью постановки диагноза строится на трех диагностических «китах»:

Осмотр у невролога и в настоящее время является важнейшим этапом при выявлении того или иного заболевания нервной системы, несмотря на новейшие лабораторные и инструментальные методы диагностики.

При получении результатов инструментальной диагностики и после проведения осмотра специалист сможет назначить консервативное или хирургическое лечение своему пациенту.

Кто такой невролог и что он проверяет

Невролог — это специалист, который проводит осмотр неврологического больного, назначает инструментальные методы диагностики и рекомендует методы лечения при болезнях нервной системы.

Невропатолог проверяет наличие и при необходимости проводит лечение следующих заболеваний нервной системы:

  • остеохондроз;
  • рассеянный склероз;
  • болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
  • инсульт;
  • мигрень;
  • нарушение сна;
  • наследственные заболеваний нервной системы;
  • инфекции нервной системы;
  • ВСД;
  • различные невралгии;
  • радикулит;
  • новообразования головного мозга;
  • головокружения;
  • гидроцефалия и другие.

Также осмотр у невролога необходим при наличии таких симптомов:

  • частые головные боли;
  • возникновение болевых ощущений в шее, грудной клетке, пояснице, верхних и нижних конечностях;
  • после травм головы;
  • речь становится невнятной;
  • уменьшение двигательной активности.

Цели неврологического осмотра

Что проверяет и оценивает невролог:

  • осмотр и общая оценка работы всех органов и систем в организме человека;
  • проводится осмотр кожных покровов;
  • определяется тип телосложения;
  • при общении специалист обращает внимание на форму, симметричность и размер головы;
  • затем проводится диагностика шеи и проверка ригидности затылочных мышц;
  • исследование грудной клетки;
  • пальпируются органы брюшины;
  • осматривается позвоночник.

Конкретно неврологический осмотр включает в себя следующие параметры:

  • оценка состояния сознания и на наличие его расстройств;
  • как больной может ориентироваться в пространстве, собственной личности и времени;
  • оценка общемозговой симптоматики;
  • проверка функции черепно — мозговых нервов;
  • исследование двигательной сферы;
  • проверяются рефлексы.

Нервная система выполняет в организме много функций и управляет работой всех органов и систем. Поэтому обследование неврологического больного в зависимости от состояния пациента и необходимых методов диагностики может продолжаться от 15 минут до нескольких часов.

Очень важное значение имеет квалификация специалиста при прохождении осмотра и постановке диагноза.

Молоток — главный инструмент невролога

Молоток неврологический предназначается для проверки рефлексов у пациента при первичном осмотре у невропатолога.

Это самый главный и незаменимый инструмент неврологов.

Он является предметом гордости специалистов, которые работают в области развития и исследования центральной нервной системы, разрабатывают методы диагностики, лечения и профилактики болезней.

Сбор анамнеза

На первом приеме врач знакомится с пациентом, его паспортными данными, родом деятельности и собирает анамнез. Активная позиция здесь отводится специалисту, а не больному.

Вначале невролог слушает жалобы пациента. Каждая предъявленная жалоба, является симптомом болезни. Анамнез играет большую роль при постановке диагноза. Очень важно внимательно выслушать пациента.

Врач задает вопросы о возникновении жалоб больного:

  • когда появились первые симптомы болезни;
  • прогрессирование заболевания;
  • длительность патологии;
  • период реабилитации;
  • частота обострений.

При сборе анамнеза специалист концентрирует свое внимание на следующих симптомах болезни:

  • болевые ощущения;
  • расстройство сознания;
  • нарушение памяти;
  • наличие депрессии;
  • снижение функции черепно- мозговых нервов;
  • расстройство сфинктеров;
  • признаки нарушения функций конечностей.

Также специалист выясняет все хронические патологии у пациента, наличие наследственных факторов, то, какие он ранее перенес инфекционные заболевания. Опытный врач сразу оценивает при осмотре и сборе анамнеза походку пациента, движения, мимику лица. Все перечисленные показатели играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Стандартный оптимум неврологического обследования:

  • исследование шеи и головы;
  • пальпация органов брюшной полости;
  • исследование мозговых функций;
  • исследование на наличие сумеречного сознания.

Общий осмотр

В процессе сбора анамнеза возникает потребность в дополнительных методах обследования остальных систем организма пациента. Все зависит от наличия хронических процессов и индивидуальной особенности организма. Но есть обязательный минимум неврологического обследования больного.

Объективное диагностирование начинается с осмотра и оценки следующих систем:

  • сердечно — сосудистой;
  • дыхательной;
  • пищеварительной;
  • эндокринной;
  • опорно-двигательной;
  • мочевыделительной.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза врач сможет быстро определить настроение пациента, его внимание, его манеру ответов на поставленные вопросы, характер одежды. Когда пациент внимательно слушает невролога, конкретно отвечает на вопросы, понимает их смысл, то такое поведение больного оценивается, как нормальное, и в дальнейшем тестировании нет смысла.

Если наоборот пациент ведет себя не адекватно, мысли его путаются, проявляется агрессия, то следует назначить углубленное исследование когнитивных функций. Задача специалиста провести дифдиагностику между нарушениями мозговых функций и психическими расстройствами.

Также дополнительно пациенту назначают исследование:

  • черепных нервов;
  • произвольных движений;
  • координации движений;
  • чувствительности;
  • патологии движений;
  • вегетативной нервной системы.

Проведение лабораторных методов исследования применяются поле сбора анамнеза и общего осмотра пациента. При необходимости больному проводят люмбальную пункцию. Она назначается для следующих целей:

  • измерение ликворного давления и для получения пробы спинномозговой жидкости для проведения ряда исследований;
  • как лечебная манипуляция для введения ряда препаратов непосредственно в спинной мозг;
  • введение воздуха при прохождении миелографии.

Проверка рефлексов и оценка синдромов

К наиболее распространенным рефлексам относят проверку сухожильного рефлекса коленной чашечки. Врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию чуть ниже коленной чашечки. При нормальной реакции нога выпрямляется.

Аналогично проверяется рефлекс на мышце бицепса в области локтевого сустава. В результате рука дергается и напоминает сгибание. Можно проверить и наличие рефлексов самостоятельно. Но такая диагностика затрудняется, человек не может тщательно прогнуться, наклониться. Проверка рефлексов проходит без боли и за короткий период времени.

Менингеальный синдром — оценка

Менингиальные синдромы начинают проявляться при воспалении мозговых оболочек (менингит), при кровоизлиянии крови в субарахноидальную область, и повышении внутричерепного давления. К менингеальным синдромам относится ригидность затылочных мышц, синдром Кернига. Исследование проводится лежа на спине.

При клиническом обследовании пациента, невролог проверяет следующие симптомы:

  • кожные;
  • сухожильные;
  • вегетативные;
  • периостальные;
  • рефлексы со слизистой оболочкой.

Симптомы, характерные для менингеального синдрома:

  • пациент не может согнуть и разогнуть мышцы шеи;
  • наблюдается симптом Кернига, больной не может выпрямить ногу, которую согнул под прямым углом;
  • пациент не может переносить яркий свет и громкие голоса;
  • проявляется симптом Брудзинского;
  • больной постоянно хочет плакать;
  • нарушения координации движений и наступление временного паралича.

На руке врач проверяет рефлекс двуглавой и трехглавой мышцы, а также карпорадиальный рефлекс.

Проводится оценка следующих рефлексов:

  1. Рефлекс двуглавой мышцы. Над локтем врач при помощи молоточка ударяет по сухожилию. Рука у пациента должна быть согнута в локтевом суставе.
  2. Рефлекс трехглавой мышцы. Молоточком невролог ударяет по сухожилию на пару сантиметров выше от локтевого сустава. Предплечье больного должно свободно опускаться на 90 градусов или доктор сам поддерживает пациента под локоть.
  3. Карпорадиальный рефлекс. Молоточком невропатолог ударяет по шиловидной кости лучевой кости. Пациент должен согнуть рука в локте под 100 градусов. Лучевая кость находится на весу и ее придерживает врач. Также такой рефлекс можно проверить в лежачем положении.
  4. Проверка Ахиллова рефлекса. Доктор при помощи неврологического молоточка наносит удар по ахиллову сухожилию, который располагается на икроножной мышце. При этом пациент может лечь и согнуть ногу поочередно под прямым углом или стать на стул коленями, чтобы стопы свисали.

Диагностические методики и исследования

Неврологический осмотр пациента включает также инструментальные методы исследования и дополнительные анализы:

  • допплерография сосудов головного мозга;
  • эхоэнцефалография;
  • проведение обзорной рентгенографии;
  • компьютерной томографии;
  • магнитно- резонансной рентгенографии;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • при необходимости взятие спинномозговой жидкости;
  • офтальмологическое исследование;
  • осмотр у ЛОР врача.

Неврологический осмотр младенцев

Важную роль при постановке диагноза у новорожденного играет сбор анамнеза еще в период беременности. Далее проводится проверка всех функций и рефлексов, согласно плану:

  • обследование черепных нервов;
  • движение;
  • проверка рефлекторных сфер;
  • исследование на чувствительность;
  • менингеальные симптомы.

О том, как проводит осмотр детский невролог и что он проверяет, можно узнать из видео-роликов:

При осмотре ребенок не должен плакать, в комнате температура составлять не более 25 градусов, новорожденный должен быть накормлен.

Осмотр проводится лежа на спине. Невропатолог проводит осмотр, начиная с головы и заканчивая нижними конечностями. При необходимости врач назначает дополнительное обследование.

Современные методы исследования и квалифицированные невропатологи помогут во время поставить диагноз и пройти лечение, во избежание серьезных осложнений и перехода заболевания в хроническую форму.

Особенности неврологического осмотра. 20 причин сходить к неврологу и 5 сделать это срочно……

20 причин сходить к неврологу:

головная больболь в спинесудорогитикинарушение сна
головокружениянарушение глотанияпредобморочные состояния и обморокиасимметрия лицаслезливость
шум в ушах и головеизменение тембра голосаонемение различных частей теласлабость в руках и ногахраздражительность
двоение в глазахшаткость при ходьбенарушения памятиневозможность движений в какой-либо части телалабильность цифр артериального давления

и 5 сделать это срочно

Интенсивная головная боль, сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой, рвотой, нарушением сознания
Внезапно возникшая утрата чувствительности или произвольных движений в какой-либо части тела
Черепно-мозговая травма и травма позвоночника
Судорожные припадки
Опоясывающий герпес

Особенности неврологического осмотра.

Прием у невропатолога, как в принципе, и у врача любой другой специальности делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента, и, конечно же, проведение объективного исследования. Поскольку последний пункт чрезвычайно специфичен в неврологической практике, на нем следует остановиться подробнее.
Как всегда, все начинается с осмотра. Прямо с порога наметанным взглядом врач оценит Вашу походку и осанку, изменения, которых могут свидетельствовать о многом. Затем Вы будете пристально осмотрены на предмет асимметрии лица и тела, присутствия атрофических или гипертрофических изменений кожи и мышц, дрожания рук и других не менее важных симптомов. Следующий этап- исследование функции черепно-мозговых нервов (12 пар). Как видно из названия, они выходят из полости черепа и обеспечивают иннервацию головы. Таким образом, вся чувствительность, а также все двигательные функции (мимика и жевание) осуществляются при их непосредственном участии. В ходе осмотра невролог пользуется специальными инструментами – молоточком и иголочкой. Сначала Вам необходимо последить глазами за молоточком, не поворачивая головы – вверх, вниз, в стороны и на кончик носа. Так исследуются функции глазодвигательных нервов. Почему-то именно эта часть программы обычно вызывает улыбку молодых пациентов. Затем расслабьтесь – врач проверит живость нормальных рефлексов на лице и удостоверится в отсутствии патологических. Теперь снова потрудитесь – Вы должны выполнять команды примерно следующего содержания: “наморщите лоб, поднимите брови, наморщите нос, оскальте зубы, покажите язык, скажите “А”. Данные задания служат в основном для установления объема функционирования главного двигательного нерва этой области – лицевого. Для изучения болевой чувствительности на лице невролог будет колоть иголочкой в симметричных зонах. Вы в это время сосредоточитесь на ощущениях и будете сообщать, одинаковой ли интенсивности уколы чувствуете. В отдельных случаях невролог исследует вкус, обоняние, а также общие виды чувствительности на лице, о которых будет сказано ниже.

Дальнейшие события – ревизия двигательной сферы. Включает в себя исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов. Для определения силы врач попросит Вас выполнять какое-то активное действие – например, пожать ему руки или сопротивляться сгибанию бедра. За эти действия получите оценку от 1 до 5 баллов (чем больше, тем лучше). Мышечный тонус исследуется на полностью расслабленных конечностях с помощью пассивных движений. Также результат переводится в цифры. Затем проводится вызывание рефлексов с помощью молоточка. Проверяются глубокие рефлексы с рук и ног, в том числе со стоп. Для этого врач наносит удар молоточком по определенным сухожилиям. Вызывание коленного рефлекса – наиболее известная часть неврологического осмотра. Из поверхностных рефлексов чаще всего неврологу интересны брюшные (иголочкой наносят штриховое раздражение на коже живота). Кстати, к поверхностным относятся анальный и кремастерный (яичковый) рефлексы, не вызываемые по понятным причинам.

Читайте также:  Лечение артрита колена ЛФК самомассаж продукты питания зарядки и тренировки с видео

Теперь Вас ожидает исследование чувствительности. Проводится так же, как и на лице: болевая – с помощью иголочки в симметричных участках туловища и конечностей. В отдельных случаях дополнительно изучают тактильную чувствительность с помощью ватки, температурную – пробирками разной температуры. Все это виды поверхностной чувствительности. Исследование глубокой (мышечно-суставной, вибрационной, а также сложных видов) производят следующим образом. Доктор предложит закрыть глаза и указывать, в какую сторону он отводит Ваш палец. Это проверка мышечно-суставного чувства. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертонов, но чаще этим занимаются отоларингологи.
Трехмерно-пространственное чувство изучается так: невролог рисует у Вас на коже фигуры, цифры и т.п., а Вы с закрытыми глазами рассказываете, что именно. При необходимости Вам проверят паравертебральные (околопозвоночные) болевые точки и симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов. При болях в спине это обязательная манипуляция.
Следующий номер программы – исследование координации движений. Несколько секунд Вы постоите в позе Ромберга – пяточки и носочки вместе, руки вперед, глаза закрыты. В идеале Вы стоите ровно, не отклоняясь и не шатаясь. Затем врач попросит Вас попадать указательным пальцем в кончик носа медленно (по очереди обеими руками)- так называемая пальценосовая проба. При подозрении на менингит выполняется проверка менингеальных знаков. Заключительный этап – поиски нарушений интеллекта и памяти (при наличии повода к таковым).
Ну и, наконец, врач поставит предварительный диагноз и назначит обследования при необходимости. Если же диагноз ясен, Вы сразу же получите рекомендации по лечению. Желаем здоровья!

Невролог рассказала о своей работе и поделилась советами, которые многим облегчат жизнь

Ребята, мы вкладываем душу в AdMe.ru. Cпасибо за то,
что открываете эту красоту. Спасибо за вдохновение и мурашки.
Присоединяйтесь к нам в Facebook и ВКонтакте

Зачем врач бьет молоточком по коленке? Почему песни застревают в голове? Нормально ли видеть звуки? Как избавиться от мигрени, укачивания и бессонницы? И насколько опасно излучение во время компьютерной томографии?

Вряд ли есть раздел медицины, в котором грань между наукой и эзотерикой, правдой и вымыслом была бы тоньше, чем в неврологии. Чтобы разобраться, что же в ней есть от серьезной доказательной медицины и как она может помочь каждому из нас, мы в AdMe.ru изучили блог невролога Ирины Галеевой.

Зачем неврологи бьют людей молотками и щекочут пятки?

Представьте: упал груз на плечи человека; человек присел, колени согнулись, мышца на передней поверхности бедра резко растянулась, сигнал от нее летит в спинной мозг, и организм рефлекторно выпрямляет ноги. Вся эта сложная программа называется «коленный рефлекс». Оказалось, что, если стукнуть молоточком под надколенником, сухожилие квадрицепса натянется и потянет за собой мышцу — как будто на спину резко упал груз.

На осмотре невролога проводится еще один забавный тест: врач легким движением проводит по наружной поверхности стопы, обычно концом ручки молотка. Пациент со смехом поджимает ноги: «Ой, доктор, я боюсь щекотки!» Если стопа скукоживается — все в норме, если нет — возможно, есть поражение где-то в головном или спинном мозге, например опухоль, инсульт и т. д.

Что лучше — КТ или МРТ?

КТ — компьютерная томография — это склеенная компьютером серия рентгеновских снимков, из которых получается трехмерная модель организма. Это быстрый и дешевый метод. Но, к сожалению, на КТ нельзя увидеть многие важные вещи, например ишемический инсульт в первые 5 часов, межпозвонковые диски в шейном и грудном отделе позвоночника. Некоторые думают, что КТ опасна для мозга, но это не так: облучение от нее незначительно — столько же радиации может получить человек при полете на самолете.

МРТ — магнитно-резонансная томография — это считывание компьютером ответных реакций тканей на электромагнитное излучение, из чего также получается трехмерная модель организма. МРТ дает намного большую детализацию, но этот метод дорогой, долгий и противопоказан многим пациентам. Поэтому в экстренной медицине обычно используется КТ, а если нужна полная диагностика — МРТ. К сожалению, ее нельзя делать людям с имплантами: МР-томограф — мощный магнит. Если подойти к томографу, он начнет притягивать металлические пуговицы и запонки, из карманов вылетят монеты, а каталки томограф втягивает в себя с такой силой, что сминается металл.

Почему песни застревают в голове?

Наверное, многим знакомо явление «ушной червь» — заевшая в голове мелодия. Интересно, что если постепенно уменьшать громкость знакомой музыки, то человек будет слышать ее даже на нулевой громкости, а если дать человеку послушать известную мелодию с «участками» тишины, он даже не заметит этого. И даже МРТ покажет, что человек слышит мелодию в этот период тишины. Только вдумайтесь: музыка, играющая в голове, активирует слуховые зоны мозга как настоящая!

Избавиться от «ушного червя» помогают:

  • прослушивание заевшей мелодии до кульминации;⠀
  • решение умеренно сложных задач типа судоку;
  • жевательная резинка.

Я вижу звуки. Я сошел с ума?

Нет, просто у вас синестезия — особенность восприятия, когда раздражитель одной модальности вызывает ощущения другой. Например, человек видит звуки или слышит цвета.

Синестезия бывает разных видов: графемно-цветовая (когда, например, ноль воспринимается как белый, тройка — желтая), кинетико-слуховая (способность слышать звуки при наблюдении за движущимися предметами — как будто гифки со звуком) или хроместезия (когда каждая нота обладает своим цветом, а мелодия переливается всеми цветами радуги).

Синестезия — это не заболевание, и лечить ее не нужно. По некоторым данным, синестезия есть у 1 человека из 25. Если вы обнаружили у себя синестезию — просто наслаждайтесь вашей особенностью, а еще можете вступить в Российское синестетическое общество.

Как быстро уснуть, когда не получается?

Если вы не соблюдали режим, пили кофе во второй половине дня и вообще всячески грешили перед богом сна, есть несколько способов, которые могут вам помочь заснуть:

  • Расслабляющие фантазии. Представляйте себя в приятном месте с приятными людьми. Различные фантазии, связанные с прикосновениями к телу, также хорошо помогают отвлечься от тревожных мыслей. Лично я предпочитаю мечтать о массаже в 6 рук — меня вырубает от одной мысли об этом.
  • Можно постараться закрыть глаза и закатить их как можно выше. Это физиологичное положение для глазных яблок во время сна. Так организм получит сигнал, что пора отдыхать.
  • Можно сделать постель уютнее, если выбраться из нее и полежать пару минут на холодном твердом полу. Мой муж с этой целью вообще стоит зимой на балконе. После этого постель кажется невероятно теплой и мягкой!

Мигрень или не мигрень?

Мигрень кажется распространенным явлением, однако статистика говорит, что ею страдает лишь 15 % людей. Многие люди неверно называют свои головные боли. Не любая головная боль — мигрень. Мигрень имеет свои четкие признаки.

  • Мигрень — это очень больно. До такой степени, что человек порой может просто лежать в постели, свернувшись калачиком и боясь лишний раз вздохнуть.
  • К симптомам мигрени относятся болезненность височной артерии — иногда вокруг нее даже возникает гематома; тошнота и рвота или отвращение к пище; изменение цвета лица, когда человек во время приступа либо бледнеет, либо краснеет; повышение чувствительности: многих раздражает яркий свет, громкие звуки или запахи.
  • Характерны для мигрени и изменения настроения: перед приступом некоторые испытывают нездоровую эйфорию или раздражительность. Во время приступа большинство ощущает беспомощность и отчаяние. Зато после — особый душевный подъем. Также многие становятся социофобами и избегают любого контакта с людьми.
  • Мигрень часто сопровождает патологическая сонливость. Часто она даже начинается во время сна — люди просыпаются с головной болью.

Ауры — предвестники мигрени. Они бесконечно разнообразны, необычны, а порой даже приятны! Аура могла бы быть развлечением, если бы за нею не шла головная боль. Ауры часто бывают галлюцинациями: звездочки; рябь перед глазами; пятна, переливающиеся всеми цветами радуги; шипящие звуки или неприятные запахи; онемение или вибрация в кистях рук, языке и губах. Бывает, что предметы выглядят меньше или больше своих реальных размеров — как в «Алисе в Стране чудес», например. Аура может быть в виде страшного предчувствия, тревоги или страха смерти. Бывают ауры удовольствия и восторга либо человек может перестать распознавать речь, узнавать лица или ранее знакомую музыку.

Как прервать приступ мигрени без лекарств?

  • Сон. Иногда даже кратковременный сон помогает пациентам купировать приступ.
  • В самом начале приступа некоторым пациентам помогает физическая активность.
  • Сильные эмоции. В моей жизни приступ дважды спонтанно прерывался от сильных эмоций. Один раз поступил пациент в критическом состоянии. Я очень испугалась за него. И когда «закончила спасать», с удивлением осознала, что боль прошла.
  • Висцеральные реакции. Иногда пациентам могут помочь такие методы, как чихание, рыгание, сморкание, жадное поглощение пищи. Что делать, для борьбы с адской болью все способы хороши!

Что такое панические атаки?

Панические атаки коварны. Они маскируются под множество других болезней, вызывая учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке, удушье, одышку, затруднение дыхания, ощущение комка в горле, тошноту и боли в животе, онемение и покалывание конечностей, головокружение. При таких симптомах человек подозревает у себя инфаркт, инсульт или другое смертельное заболевание.

Главный симптом панической атаки — чувство тревоги и страха — часто игнорируется. Даже врачи часто думают, что испугаться таких страшных симптомов нормально, и верный диагноз ставится редко. А жаль: пациент не так мучительно переживает приступ, если знает, что это не смертельно. Если вы заподозрили у себя паническую атаку, соберите выписки от терапевта, кардиолога и невролога, подтверждающие, что вы здоровы, и поговорите с психиатром.

Для меня почти все люди на одно лицо. Это болезнь?

Я плохо запоминаю лица людей, потому что страдаю прозопагнозией — неузнаванием лиц. Прозопагнозия может развиться при опухоли или инсульте, но может быть врожденной, как у меня. В общении со знакомыми она почти не ощущается, ведь мы различаем людей не только по лицу. Проблемы начинаются при общении с новыми людьми.

Я запоминаю пациентов по одежде. Допустим, молодая девушка в зеленой кофте — с панической атакой. Но если девушка снимет кофту, я не смогу найти ее среди других пациентов. Доходит до абсурда. Запоминаю пациента: у него лысина и кожаная куртка. После осмотра пишу направление, выхожу в коридор, а там трое лысых в кожаных куртках сидят! И кто же из них мой пациент?

Чем опасны оральные контрацептивы и ЗГТ?

Комбинированные оральные контрацептивы — КОК — вредят нашему организму больше, чем курение. А если у женщины есть фактор риска инсульта, то, принимая КОК, она подписывает себе приговор. Например, при мигрени с аурой прием КОК повышает риск инсульта в 8 раз! ⠀

Заместительная гормональная терапия — ЗГТ — назначается женщинам после менопаузы, чтобы компенсировать снижение выработки половых гормонов. Еще недавно считалось, что это очень полезно, и во многих клиниках ЗГТ используют как антиэйдж-терапию. Но последние исследования говорят о том, что это также значительно повышает риск инсульта.

С осторожностью относитесь к гормональной терапии, если:

  • вам больше 35;
  • вы курите;
  • у вас есть гипертоническая болезнь, даже если вы ее контролируете приемом препаратов;
  • у вас было повышенное давление во время беременности;
  • у вас есть сахарный диабет;
  • у вас есть ожирение;
  • вы страдаете мигренью с аурой;
  • у вас был тромбоз в анамнезе либо вам установили тромбофилическую мутацию.

Почему возникает метеозависимость?

Метеозависимость — миф! У нас есть сложная система гомеостаза — саморегуляции, которая позволяет нам сопротивляться влияниям окружающей среды. Например, мы не остываем до комнатной температуры, как сосиска из микроволновки.

Любая геомагнитная буря слабее магнитного поля при проведении МРТ, но пациенты почему-то не корчатся в томографе от боли. А колебания давления, к примеру, в Москве — в пределах 720–770 мм рт. ст. Если бы это имело значение, то пассажиры среднестатистического самолета, где давление опускается до 635 мм рт. ст., вывозились бы из аэропорта сразу в реанимацию.

ВСД — вас считают дураком?

Вас считают дураком, если поставили диагноз «вегетососудистая дистония» и дали рецепт на «фуфломицин». Диагноза «ВСД» нет в Международной классификации болезней (МКБ-10). Российские врачи зачастую ставят такой диагноз либо из-за низкой квалификации, либо из-за начальства, которое требует от невролога кодировать заболевание по профилю. И он такой: «Вот вам ваша G90.9!», чтобы хотя бы направить пациента на бесплатный анализ крови.

Если у нас «нашли ВСД» и посоветовали сосать глицин — смотрите заголовок. Если же послали обследоваться — возможно, у доктора не было другого выхода. В этом случае вам обязательно надо сдать клинический и биохимический анализы крови и анализ мочи. Дальнейшее обследование — только по жалобам (обмороки, боли в сердце и т. д.). Большинство признаков «ВСД» возникает из-за депрессии или тревожного расстройства.

Почему бывают обмороки и что с этим делать?

По статистике, каждый 2-й человек пережил обморок — временную утрату сознания: если мозг получает меньше крови, то он, как мотор, уменьшает обороты при слабой подаче топлива. Если человек упал в обморок, нужно убедиться, что есть дыхание и пульс. Уложить на бок. Вызвать скорую. Как правило, человек приходит в себя в течение нескольких минут. ⠀

После впервые случившегося обморока нужно исключить смертельно опасные состояния, которые сопровождаются обмороками, например внутреннее кровотечение или инфаркт: обследоваться у терапевта и невролога, сдать клинический и биохимический анализы крови, сделать ЭКГ.

Как избавиться от признаков укачивания?

Да, это возможно! Космонавтам перед полетами проводят вестибулярные тренировки. Кстати, любой желающий может потренировать свой вестибулярный аппарат в Центре подготовки космонавтов, например покрутиться час на оптико-кинетическом кресле за 6 000 рублей.

Но самый эффективный способ — воссоздавать условия вестибулярного страдания. Укачивает в транспорте? Катайтесь с лихачами по пробкам! Укачивает в море? Купите билет в морской круиз! Серьезно. На себе проверила эффективность. После нескольких дней на горных серпантинах Грузии меня перестало укачивать в московских пробках.

Если вестибулярный аппарат действительно разрушен болезнью, человека может укачивать даже на твердой земле. Он страдает от головокружения и тошноты в том числе и лежа в кровати, а при попытке встать теряет равновесие. На этот случай разработан специальный прибор BrainPort — искусственный вестибулярный аппарат.

Какие обследования нужны при болях в спине?

Первое и самое главное — осмотр невролога. В большинстве случаев других обследований не требуется. Большинство болей в спине возникает из-за повреждения мышц, а не позвоночника. Даже если при обследовании найдут изменения в позвоночнике, скорее всего, боли не из-за них. У многих есть межпозвонковые грыжи, но боли их не беспокоят, и наоборот.

Проведение МРТ необходимо, когда есть подозрение на серьезную патологию либо если подозрительная боль возникла до 20 либо позже 50 лет, имеет необычный характер, локализована в грудном отделе, не уменьшается после 4–6 недель правильного лечения или присутствуют неврологические нарушения.

УЗИ позвоночника и рентген проводить не нужно — они в данном случае неинформативны.

А вы когда-нибудь были у невролога? Что своем состоянии или неврологии в целом вам было бы интересно узнать?

Болезнь «с молотка». Барнаульский невролог рассказал , почему у всех ноет спина и как быстро угробить мозг

«Вот как вы гладите белье. Вы неправильно гладите белье», — говорит невролог диагностического центра Николай Назаренко и показывает , как надо. Мы говорим о двигательных стереотипах , о том , как вообще устроена человеческая нервная система и почему при всех супертехнологичных методах диагностики врачи-неврологи все еще стучат молотком по коленкам.

Гениальное создание

— Нервная система отвечает за все?

— Руки , ноги двигаются , сердце работает , мы дышим , перевариваем пищу. Нервная система руководит всем этим. Все , что нас окружает , как-то на нас действует. Мы это действие должны ощутить и ответить на него.

Зрение , слух , осязание , обоняние — всю информацию , получаемую извне , мы должны обработать и на нее прореагировать. Причем молниеносно , со скоростью , с которой вы отдергиваете палец от горячей кастрюли.

Представляете , какой это объем информации? Вы идете , ваша стопа работает , она сразу получает информацию: ровно или нет , это колет , режет или нет , это асфальт , или грунт , или камни. Вся информация собирается и по «проводам» идет через спинной мозг в головной , причем в определенную его часть , а затем отправляется ответом обратно.

Нервная система — это уникальный компьютер. Он не перегревается , включается и выключается , когда нужно , без каких-то дополнительных действий. Начинает работу без подготовки — вы соскакиваете утром с кровати , не осознавая этого , без предварительной ощущаемой команды.

Не знаю , кто нас создал , но это гениально.

Что-то нервный стал

— С какими симптомами люди идут к неврологу?

— В простонародье как: что-то я нервный стал , пойду к неврологу. На самом деле это психоэмоциональные расстройства , удел так называемой малой психиатрии. Мы по-разному реагируем на ситуации , и раздражительность — частое явление.

Неврология же заведует заболеваниями , вызванными повреждениями самой нервной системы. Это то , что , грубо говоря , можно потрогать , увидеть.

Часто идут не только с расстройствами нервной системы , но и потому , что «душа болит». Люди делятся проблемами. Так что невролог еще и немного психотерапевт.

Остеохондроз — классика. Передавили где-то корешок нерва — выпадает вся функция: нога худеет , «шлепает» или вообще не двигается. Надо искать причину. Сосудистые заболевания , нарушения периферической и вегетативной нервной системы — то , с чем мы сталкиваемся чаще всего.

Диагноз по фотографии

— С новыми методами диагностики больше стали выявлять заболеваний?

— Есть большой раздел лучше диагностируемых болезней в области нейрофизиологии — хронических и острых заболеваний периферической нервной системы. Распознаются они долго , а лечатся тяжело. Например , приходит мужчина после 40 лет , у него худеют руки-ноги , не может поднять , сил нет.

Больше регистрируют таких заболеваний , которые раньше проявлялись какими-то отдельными симптомами. Например , у человека дрожат руки , и мы сразу говорим о болезни Паркинсона. Но надо еще и различить , какое это дрожание — подкорковое , мозжечковое , центральное. А оно постоянное или затухает во время определенных действий?

Появилось больше технических возможностей , а с ними и большая дифференциация в диагнозах. Но я всегда говорю: в первую очередь все надо проверять клинически. Надо искать общий язык с пациентом. Чем больше он расскажет , тем точнее будет диагноз. Иногда просто говорят: у меня вот тут болит. А некоторые прямо художественно описывают все.

— Люди с развитием интернета часто сами ставят себе диагнозы.

— Техногенность в медицине порождает такой интересный эффект. Приходит пациент , говорит: вот смотрите — мне сделали МРТ , нашли грыжу , лечите мне грыжу. Ну , я ж не фотограф-ретушер , я же не снимок буду лечить.

Возьмем самый распространенный остеохондроз. Я вам скажу , изменения в дисках позвоночника бывают у всех людей — всех! — старше 40 лет. Грыжи находят у 60% пациентов старше 45 лет , после 55 — в 100% случаев найдем.

Но это не болезнь , это просто морфологические изменения в организме — картинка МРТ. А как они проявляются клинически? Что именно мы будем лечить? Это можно выяснить только при осмотре и разговоре с пациентом.

Люди без назначения врача делают какое-то исследование , получают заключение , дальше вступает в игру вселенское зло — интернет , где человек к этому заключению находит себе симптомы , которых не было и быть не могло. Чтобы там , где просто чесалось , начало как следует болеть.

А по телевизору вам еще прорекламируют препарат ( вдумайтесь только!), молекула которого сама якобы найдет больное место и вылечит его. Вы серьезно?

Проходите , раздевайтесь

— Несмотря на обилие регистрационной техники , традиционный молоток все еще в деле?

— Этот метод обязателен — такой неврологический «Отче наш». Медицинский молоток — это главный и особенный инструмент. Если он «пришелся к руке», останется навсегда. Это индивидуальность каждого доктора. У меня их два. Один с юных лет , второй появился позже. Они даже подписаны.

При помощи этого инструмента врач может оценить те самые клинические проявления изменений в организме , которые важны для постановки диагноза, — черепные нервы , двигательную и чувствительную систему , координацию и еще многие параметры. Поэтому традиционный осмотр никто и никогда не отменит и не заменит.

Невролог — один из немногих врачей , который должен заставить вас раздеться. В этом процессе опытный врач увидит многие важные физические и психологические особенности пациента.

Мы всегда говорим , что ни в коем случае нельзя сокращать время приема. Сейчас оно составляет 15 минут. Этого недостаточно. У меня прием идет дольше. Иногда и полчаса не хватает. У пациента же в прямом и переносном смысле наболело , и я должен его выслушать.

В обязательном наборе невролога кроме молотка есть камертон для определения нарушений чувствительности; сантиметр , чтобы оценить степень атрофии конечностей , например; тонометр ( только в неврологии измеряют давление на двух руках , а не на одной); фонарик для исследования зрачковой реакции.

— Диагностика — это искусство или наука?

— Скорее первое. По жалобам человека врач должен заподозрить , где и какая система повреждена. А после объективного обследования — «с молотка» — подтвердить это. Где очаг? Их много или один? Повреждение системное? Двигательное? Чувствительное?

Надо увидеть патологию и знать , что такое вообще может существовать. Потом сопоставить. Подумать , хватает ли тебе информации для подтверждения твоих догадок. Все методы использовать. Если совпало твое клиническое заключение с дополнительными обследованиями — ура! — ты знаешь , чем человек болен.

А если нет , думаешь , что пропустил. Если все же не получается , есть коллеги , которых можно позвать и посоветоваться. Может , кто-то видел такое до тебя.

Постоянное размышление — это главное в любой диагностике. И потом , человеку твое «ура» не нужно; начинаешь думать , как ему помочь и сделать так , чтоб болезнь не вернулась.

Все болезни от работы

— Сейчас все чаще врачи называют причиной всех заболеваний большую долю пожилого населения в крае. Неврологические заболевания тоже от старости?

— Население Алтайского края стареет — это факт. Проблемой № 1 стали инсульты. Понятно , что у пожилых больше заболеваний , но давайте посмотрим на образ жизни в целом. Несмотря на то , что все начали массово заниматься физкультурой , ритм жизни остается настоящим бичом.

Мужики чуть за 40 начинают раскручивать свой маленький бизнес. Занялся грузоперевозками , дома не бывает , в дороге по 12−16 часов , ест как попало , в обед кофе-сигаретка. В клювике принес деньги в семью. На следующий день опять ни свет ни заря за руль. Это постоянный стресс и артериальное давление.

Поэтому все больше становится прослойка молодых людей , у которых случается повышение давление и , как следствие , инсульт или инфаркт.

Иногда многое понятно , как только человек называет профессию. Стоматологи , парикмахеры чаще работают с правой стороной , вторая сторона работает меньше , идет нагрузка на определенный отдел позвоночника.

У компьютерщиков все время напряжение кисти , раньше такое у машинисток было. Возникает туннельный синдром , и рука немеет. Плюс стойкий спазм аккомодации — теряется зрение.

Раньше у кузнецов были туннельные локтевые синдромы , сейчас страдают теннисисты , велосипедисты и прочие. Вот что мы наживаем себе из-за нарушения двигательного стереотипа. У каждого человека он свой.

Если заболела голова

— Насколько важно раннее выявление неврологических заболеваний?

— Надо на ранних этапах выявлять всю патологию , не только неврологическую. Но с таким отношением людей очень сложно переломить ситуацию. Пока будет мнение , что врач обязан следить за здоровьем человека , ничего не выйдет. Сам человек должен заботиться о себе.

Работодатель тоже должен быть заинтересован в здоровье сотрудника. Вы вот медосмотр когда-нибудь полностью проходили? «Распишитесь , что я прошел», — говорят. Так нельзя.

Пример надо брать с Японии , когда человека освобождают от работы — и вперед абсолютно на все исследования: и через рот посмотрят , и с обратной стороны. И разработают систему профилактики.

Вообще , организм может отлично справляться сам. В любой болезни есть понятие саногенеза — механизма самовосстановления нарушенных функций. Он контролируется нервной системой. Почему позвоночник перестал двигаться? Потому что там болело , и нервная система просто его «заклеила».

Болезнь появляется только тогда , когда организм уже не может справиться сам.

У нас чаще всего происходит так: заболела голова , пошел сделал МРТ , и «во-от , смотрите , у меня там шишка , что делать?». Выявляемость заболеваний другая: больше экстренная , чем плановая.

— В неврологическом плане Алтайский край отличается от остальных регионов?

— Мы эндемичная зона по клещевому энцефалиту. Нужно прививаться , проверять иммунитет. Клещи кроме энцефалита могут заразить еще несколькими болезнями , одна другой интереснее.

Все это известно давным-давно , но почему-то многие до сих пор недооценивают эту опасность. Об этом надо помнить всегда: идешь в лес — защищайся.

Эпопея у нас была в 1990-х. Когда случился развал СССР , люди стали переселяться в Алтайский край из областей , где про клещей и не слышали никогда. Большинство стали работать в сельском хозяйстве. И у нас были тяжелейшие формы энцефалита.

Глупости и инсульт

— Что нужно , чтобы точно попасть к неврологу? Давайте дадим вредные советы.

— Зайдите , согнувшись , в трубу примерно метра полтора диаметром , а потом повернитесь и попытайтесь забить гвоздь ближе к потолку этой трубы , при этом не разгибаясь , чтобы прямо неудобно было. И я вам гарантирую грыжу диска.

Потому что есть особенности строения организма , и мышцы , которые нужны , чтобы так извернуться , у человека не работают , если специально не тренированы. С «Трассы здоровья» нередко увозят скрюченных , потому что «все поехали , и я поехал», а еще и наперегонки.

По весне народ резко начинает ящики с рассадой таскать после того , как всю зиму на диване пролежал. Вот это наши пациенты. Это тот самый двигательный стереотип , который нужно выбирать адекватно.

Знаю еще один легкий способ угробить себя. Приходите в баню , предварительно плотно едите. А потом выпиваете. Причем не пива , а именно крепкого алкоголя. Желательно пить прямо в бане. Потом хорошо попарьтесь и не пейте воду. Произойдет потеря жидкости в организме , кровь станет гуще , и у вас появится большой шанс получить инсульт.

Или вот еще. Дождитесь следующей оттепели и езжайте в лес. Расчистите там себе полянку под соснами , поставьте мангал и жарьте шашлыки в приятной компании , чтобы вокруг вытаял оставшийся снег.

Клещи активизируются. Если они носят вирус , то достаточно даже не укусить , а просто проползти по вам. И вот энцефалит , тиф , боррелиоз.

Такие случаи у нас есть всегда. Они сложно диагностируются , потому что зачем врачу рассказывать , что ездил в лес , это же к делу не относится. Относится. Приходится долго выяснять , где человек был.

Вообще , любую болезнь можно подцепить из-за собственной глупости.

Невыносимые условия

— Как стрессы влияют на нервную систему?

— Это как раз еще один способ оказаться у невролога — создать себе невыносимые условия жизни и работы , где тебя постоянно прессуют , так , чтобы желаемое никогда не совпадало с действительным. Сорвешься — и будет невроз с вегетативными проявлениями вплоть до «все болит» и «руки отнимаются».

Первый стресс можно снять , прооравшись , попсиховав и хлопнув дверью. А вот когда вы длительное время не можете выйти из ситуации , то должны как-то реагировать.

Есть два варианта: либо вы идете на конфликт , сопротивляетесь и нападаете как зверь буквально ( работает симпатическая нервная система), либо закрываетесь в скорлупке , «отстаньте — мне плохо» ( включается парасимпатическая система).

Это проявляется разными вегетативными нарушениями. Вы же не будете жаловаться врачу на проблемы с мужем и детьми , потому что стыдновато. Скорее всего , вы скажете: «Голова все время разламывается».

— И как на это реагирует мозг?

— Нервная система реагирует на все и по-разному. Мы убиваем мозг внешней средой. Все , что мы чувствуем, — это раздражитель , требующий от мозга ответа.

Важно и питание. Мозг не контактирует с кровью напрямую , там есть барьер. Но на его проводимость влияет все , что мы едим , особенно если добавляем сладенькое , алкоголь в неумеренных количествах и прочие токсические вещества.

Кроме того , мы искусственно перенапрягаем мозг , желая поместить туда как можно больше информации. Мозг отвечает пароксизмом — резким взрывом. Вы его забиваете , а он говорит: «Я хочу разрядиться» — и выбирает самый простой способ: эпилептический приступ.

Так выбрасывается электрическая активность. И , раз «протоптав» такую «дорожку», при подобном состоянии мозг будет отвечать так еще и еще раз.

Вот показывают в кино , как человек упал и память потерял. Это то самое пароксизмальное состояние. При этом анатомически мозг целый , и на снимках нет никаких повреждений , а связи прерваны.

Специальный вопрос

— Пациент должен верить врачу?

— Если пациент поверил врачу , это успех. Вы должны вместе искать болезнь и лечить ее. Вы соучастники в этом процессе. Вы с врачом должны оказаться на одной стороне , а болезнь — на другой. Вот тогда будет эффект.

Что известно о Николае Назаренко

Николай Назаренко — заведующий отделом стационарзамещающих лечебных технологий в Диагностическом центре Алтайского края и ведущий научный сотрудник Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с 2011 года по настоящее время.

В 1982 году окончил лечебный факультет АГМИ , работал врачом-неврологом в системе исправительно-трудовых учреждений , краевой клинической больнице , возглавлял отделение санитарной авиации и организовывал службу медицины катастроф.

В 2005 году перешел в нейрохирургическое отделение , где вел послеоперационных больных. Доктор медицинских наук , профессор , врач-невролог высшей квалификационной категории.

Почему не дергается нога при ударе молоточком

Причины арефлексии

Схема коленного рефлекса

Когда элементы рефлекторной дуги человека снижают активность или совсем прекращают работу, говорят о патологиях:

  • инфекционные процессы, в том числе в спинном и головном мозге;
  • интоксикация: медикаментозная, наркотическая, алкогольная;
  • расстройства психического типа;
  • нарушение правил наложения и сроков ношения медицинской повязки;
  • послеоперационное состояние;
  • индивидуальные особенности.

О нарушении работы центральной нервной системы говорит стремительное снижение массы тела. Дистрофия становится причиной многих заболеваний внутренних органов. Она оказывает влияние на все безусловные рефлексы, в том числе и коленный.

Причины гиперрефлексии

Неврит вызывает гиперрефлексию

Состояние, при котором возбуждение преобладает над торможением свидетельствует о нарушениях функционирования центральной нервной системы:

  • неврит;
  • невроз;
  • плексит;
  • радикулит;
  • реакция на интоксикацию.

Часто возбуждение занимает доминирующую позицию из-за повышенного психического напряжения или проявления индивидуальной особенности при невротическом типе нервной системы.

Причины гипорефлексии

Реакция торможения начинает преобладать в случаях, когда у пациента нарушены периферические нейроны, из которых состоит дуга коленного рефлекса. Угасание рефлексов наблюдается при поражении чувствительного корешка, периферического нерва, двигательного корешка, передних рогов спинного мозга, мышечного аппарата.

Гипорефлексия проявляется в случае пареза нижней конечности. Доминирование реакции торможения наблюдается в таких случаях:

  • паралич;
  • физическое истощение;
  • пережатие бедренной артерии;
  • эпилепсия;
  • перенесенная общая анестезия;
  • спинная сухотка.

Способы исследования

Коленный рефлекс исследуется несколькими методами. Если нужна экстренная медицинская помощь вследствие травмы или приступа неясной этиологии, форма проверки отличается от традиционных приемов.

Выделяют три способа исследования:

  • Пациент пребывает в горизонтальном положении, ноги согнуты под тупым углом. Одна рука врача располагается под коленом, второй он удерживает специальный молоток и производит удары небольшой амплитуды по бедренной кости в области соединения с надколенником.
  • Пациент садится на стул, стопы обоих конечностей плотно прижаты к полу, сами конечности слегка вытянуты вперед. Врач перемещает надколенник немного вниз, после чего с осторожностью ударяет молоточком по направлению сверху вниз над коленом.
  • Пациент сидит на стуле, одна нога закидывается на другую, после чего врач ударяет под надколенником. При отсутствии патологии колено разогнется и согнется.

У третьего способа есть вариации. Например, пациент ложится на горизонтальную поверхность, одна согнутая конечность ложится на другую, либо используется высокий стул, с которого ноги свободно свисают.

Иногда во время визита к врачу пациент сильно зажат. Это затрудняет диагностику, не дает достоверных результатов. Чтобы добиться психологического расслабления, неврологи прибегают к методике Ендрассика и Швецова:

  • глубокое и ровное дыхание;
  • громко вслух производятся простые математические расчеты;
  • направление сильного пучка света в глаза.

Терапевтические мероприятия

Хирургическое сшивание разрыва нервных волокон колена устраняет паралич

Лечением гипер- или гипорефлексии не занимаются целенаправленно, поскольку это только признаки поражения ЦНС, а не самостоятельные заболевания.

Есть несколько способов устранения нарушений коленного рефлекса:

  • терапия антибиотиками в случае подтвержденной инфекции головного мозга;
  • психические блокаторы при серьезных нарушениях психики;
  • терапия стероидными противовоспалительными препаратами в случае плексита и радикулита;
  • хирургическое сшивание, если причиной паралича стал разрыв нервных волокон;
  • постинсультное лечение, если паралич ног произошел на фоне перенесенного кровоизлияния;
  • очистка организма в случае интоксикации.

Важная составляющая в терапии патологий коленного рефлекса — лечебная гимнастика, массаж. Помогают укрепить мышцы, расслабляют в целом всю нервную систему. Также для восстановления рефлексов полезны занятия в бассейне. Первые занятия проходят под контролем профессионального инструктора.

Отсутствует коленный рефлекс на обеих ногах.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Одолевают нас проблемы,
Но у кого проблемы нет,
Не реагирует зрачками
На свет.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

неа, не хочет ютуб мне видео показывать.

спасибо, вам, док за беседу.

а для медитаций я Энигму люблю.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Эша писал(а)
отсутствует коленный рефлекс на обеих ногах.

На сколько это плохо? о наличии каких проблем это говорит?

подскажите, пожалуйста, а то как-то тревожно!

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.

Т.к. тема является архивной.

Объявления на НН.РУ – Бизнес

Предлагаем к применению продукцию производства ООО «КРОНОС-К»: ролики конвейерные из сополимеров. Корпуса роликов.
Цена: 606 руб.

Предлагаю к поставке высокоэффективный антигололедный реагент с низким расходом и высокой плавящей способностью. Данный реагент.
Цена: 17 200 руб.

Предлагаем в нижнем новгороде от завода изготовителя котлы пищеварочные электрические стационарные,паровые стационарные, газовые.
Цена: 900 руб.

Самый доступный и надежный гранулятор в своей серии ременной гранулятор “Кутко” 100 отлично подойдет для использования в.
Цена: 33 000 руб.

Ссылка на основную публикацию